veröffentlichende Fachgesellschaft: Irish Association for Emergency Medicine
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 28.02.2024
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://iaem.ie/professional/clinical-guidelines/
Grundsätzliches
- frühzeitiger Einsatz von Vasopressoren bei Therapie akut erkrankter Patient*innen ist von entscheidender Bedeutung
- erhöhtes Mortalitätsrisiko bei septischem Schock und verzögerter Vasopressortherapie (Mortalitätsrisiko steigt mit jeder Stunde Verzögerung um 20,4 %)
- periphere Verabreichung von Vasopressoren nimmt sukzessive zu (Paravasatrate liegt bei ca. 3,4 % ohne Meldung von Gewebsnekrosen oder Extremitätenischämie)
- periphere Vasopressorentherapie verkürzt Einleitung der Vasopressorentherapie über ZVK relevant
Empfehlungen
- Erstellung klarer Richtlinien für pVK-Vasopressortherapie mit Konzentration, Dosierung und Infusionsrate des jeweiligen Vasopressors
- Erstellung von Protokoll für regelmäßige Beurteilung und Dokumentation von Vasopressoren-Gabe über intravaskuläre Verweilkatheter
- Erstellung von klaren Richtlinien für Umgang mit Extravasat-Ereignissen
- Gabe der Vasopressoren über pVK nur mit Infusionspumpe
- Anforderungen an Lage und Größe des i.v.-Zugangs
- gut & sicher platzierter pVK mit großem Durchmesser (≥ 18G)
- idealerweise in Vena brachialis oder cephalica am oder oberhalb des Ellenbogens ODER in Fossa antecubitalis (CAVE: nicht bei wachen Patienten wegen Okklusionsgefahr)
- Verwendung von Ultraschall empfohlen (Ziel: Identifikation von Venen mit Durchmesser ≥ 4 mm)
- CAVE: Punktionsstellen vermeiden, die mehrmalige Punktion erfordern können, sowie Stellen, die distal zur vorherigen Punktionsstelle liegen
- nach pVK-Anlage mit 5 – 10 mL NaCl 0,9 % korrekte pVK-Lage kontrollieren
- für Verdünnung der Vasopressoren entweder NaCl 0,9 % oder G5 verwenden
- nur eine Vasopressoren-Art pro pVK und Infusionsleitung
- nach Beendigung der Vasopressortherapie pVK mit NaCl 0,9 % in gleicher Laufrate spülen
- keine Empfehlung für akzeptable Verabreichungsdauer (in Studien mittlere Dauer von 6 – 22 h; i.d.R. Dauer von bis zu 72 h unbedenklich)
- kritische Neubewertung der Notwendigkeit der pVK-Vasopressoren-Gabe nach 2 h, wenn nicht vorher unerwünschten Ereignisse auftreten
- sofern ZVK längerfristig notwendig, rasche Platzierung von ZVK (auch wenn pVK-Vasopressoren-Gabe nach 1 – 2 h beendet wird)
- Monitoring
- regelmäßiges Monitoring von RR (CAVE: invasive RR-Messung empfohlen)
- dauerhaftes EKG-Monitoring
- stündliche Überwachung der Punktionssstelle auf Extravasationen
Standardkonzentrationen
- Noradrenalin (1 mg/mL-Lösung)
- Verdünnung auf 16 µg/mL (4 mg Noradrenalin in 246 mL NaCl 0,9 %)
- Initialdosis: 0,05 µg/kg/min (hochtitrieren bis zum gewünschten Effekt)
- Maximaldosis: 8 µg/kg/h
- Phenylephrin (10 mg/mL-Lösung)
- Verdünnung auf 100 µg/mL (50 mg Noradrenalin in 495 mL NaCl 0,9 %)
- Initialdosis: 10,8 mg/h, nach 108 mL/h runtertitrieren je nach Antwort des Körpers auf 1,8 – 3,6 mg/h (18 – 36 mL/h)
- Adrenalin (1 mg/mL-Lösung; 1:1000)
- Verdünnung auf 16 µg/mL (4 mg Adrenalin in 246 mL NaCl 0,9 %)
- Initialdosis: 0,05 µg/kg/min (hochtitrieren bis zum gewünschten Effekt)
- Maximaldosis: 8 µg/kg/h
- Metaraminol (10 mg/mL-Lösung)
- Verdünnung auf 0,5 mg/mL (20 mg Metaraminol in 38 mL NaCl 0,9 %)
- Initialdosis: 0,5 mg/h (hochtitrieren bis zum gewünschten Effekt)
- Maximaldosis: 10 mg/h
- CAVE: Dosierungen weichen von empfohlenen ZVK-Standardkonzentrationen ab
Komplikation – Extravasation
- Extravasation = unbeabsichtigtes Austreten von Medikamenten/Flüssigkeiten in das umliegende Gewebe
- Inzidenz von Extravasaten ist gering und liegt zw. 2 – 5,5 %, ohne dass Gewebeschädigung dokumentiert wurde oder chirurgischer Eingriff erforderlich war
- Hinweise/Anzeichen für Extravasation
- Brennen, Stechen, Schmerzen oder Unwohlsein
- Hinweise auf lokales Gewebeerythem, Ödem, Ausbleichen oder Auslaufen an Punktionsstelle
- Fehlen oder Veränderung des Infusionsflusses
- wiederholte Alarme der Infusionspumpe
- Management von Extravasation mittels Phentolamin
- Infusion/Applikation stoppen und Infusionsleitung vom pVK trennen
- Beurteilung der Punktionsstelle
- Versuch 3 – 5 mL aus pVK abzusaugen, falls möglich
- Kanüle entfernen und Verband anlegen (CAVE: keinen Druck ausüben)
- Bereich der Extravasation mit wasserfestem Stift markieren
- betroffene Extremität 24 h hochlagern zur Reduktion der Schwellung
- Auftragen von ca. 2,5 cm dicker Schicht mit Nitroglycerin-Creme erwägen (alternativ Nitroglycerin-Pflaster mit Dosierung von 0,2 mg/h; max. 4 Pflaster bzw. 0,8 mg/h)
- Nitroglycerin-Anwendung RR- & HF-Überwachung
- Phentolamin-Lösung herstellen (10 mL NaCl 0,9 % in Durchstechampulle mit 5 mg Phentolamin geben –> Endkonzentration von 0,5 mg/mL) und in 10 mL-Spritze aufziehen
- subkutane Applikation von Phentolamin mit 25G- bis 27G-Nadel in den betroffenen Bereich (5 separate 2-mL-Injektionen im Uhrzeigersinn entlang der Vorderkante der Extravasation; CAVE: Nadelwechsel nach jeder Injektion)
- ggf. plastisch-chirurgisches Konzil
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