Leitlinie „Transient loss of consciousness (Blackouts)“ des NICE

veröffentlichende Fachgesellschaft: National Institute for Health and Care Excellence
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 21.11.2023
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://www.nice.org.uk/guidance/cg109

Grundsätzliches

• Transient loss of consciousness, auch TLoC = vorübergehender Bewusstseinsverlust mit vollständiger Wiederherstellung bzw. ohne verbleibendes neurologisches Defizit
• nicht selten auch als „Blackout“ oder „Kollaps“ bezeichnet
• ca. die Hälfte in der Bevölkerung hat in ihrem Leben min. einmal betroffen
• Ursachen sind mannigfaltig, oft handelt es sich um Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder neurologische Erkrankungen

initiale Diagnostik

• bei V.a. vorübergehenden Bewusstseinsverlust mit konsekutiver Verletzung oder nicht vollständig wiedererlangtem Bewusstsein, sollte Therapie und Dringlichkeit der selbigen nach klinischem Ermessen erfolgen
• wenn TLoC nicht klar bestätigt/ausgeschlossen werden kann, bis zum Beweis des Gegenteils von TLoC ausgehen
• Monitoring der Vitalparameter wie Puls, RR, AF und Temperatur, v.a. RR-Messung im Liegen und Stehen (ggf. Wdh. bei klinischer Indikation)
• EKG-Diagnostik (12-Kanal-EKG)
  • Red Flags
    • Erregungsleitungsstörungen (z.B. vollständiger Rechts-/Linksschenkelblock oder AV-Block)
    • langes oder kurzes QT-Intervall
    • ST-Strecken- oder T-Wellen-Veränderungen
  • weitere relevante EKG-Auffälligkeiten
    • untypisch lang anhaltende Bradykardie
    • jegliche ventrikuläre Arrhythmien (inkl. ektope ventrikuläre Tachykardie bzw. ventrikuläre Extrasystolen)
    • langes QT-Intervalle (cQT > 450 ms) und kurzes QT-Intervalle (cQT < 350 ms)
    • Brugada-Syndrom
    • ventrikuläre Präexzitation (bei Wolff-Parkinson-White-Syndrom)
    • links-/rechtsventrikuläre Hypertrophie
    • abnorme T-Wellen-Inversion
    • pathologische Q-Wellen
    • (anhaltende) Vorhofarrhythmie
    • Schrittmacher-Rhythmus
• Suche nach anderen kardiovaskulären und/oder neurologischen Symptomen
• bei V.a. TLoC-auslösendes Grundproblem, dieses entsprechend untersuchen (z.B. BZ-Messung bei V.a. Hypoglykämie oder Untersuchung des Hämoglobinspiegels bei V.a. Anämie oder Blutungen)
• Dokumentation aller erfolgten Untersuchungen und anamnestisch abgeklärten Fakten

Anamnese bei V.a. vorübergehenden Bewusstseinsverlust

CAVE: Patient*innenalter und andere Faktoren bei Beschreibung berücksichtigen

• Umstände des Ereignisses
• Körperhaltung unmittelbar vor Bewusstseinsverlust
• Prodromalsymptome (z.B. Schwitzen oder Wärme-/Hitzegefühl)
• Aussehen (z.B. Augen offen/geschlossen) und Hautkolorit während des Ereignisses
• Zungenbiss (Dokumentation, in welche Seite und/oder ob in die Spitze der Zunge gebissen wurde)
• Verletzungen während des Ereignisses (Lokalisation und Schweregrad)
• Dauer (Beginn bis zur Wiedererlangung des Bewusstseins)
• Verwirrung während der Erholungsphase
• seitenbetonte Schwäche während der Erholungsphase
• frühe gleiche/ähnliche Episoden (Häufigkeit und Anzahl)
• Vorerkrankungen, auch Familienanamnese, v.a. bzgl. Herzerkrankungen (z.B. plötzlicher Herztod)
• aktuelle, ggf. ursächliche Medikation (z.B. Diuretika)

kardiozirkulatorische Red Flags

• EKG-Anomalien
• Herzinsuffizienz (durch Anamnese oder körperliche Symptome)
• TLoC bei körperlicher Anstrengung
• plötzlicher Herztod in Familienanamnese bei Personen < 40 Jahre und/oder vererbte Herzerkrankung
• neue oder unerklärliche Atemnot
• auffällige/pathologische Herzgeräusche
• Patient*innen > 65 Jahre mit TLoC ohne Prodromalsymptome

Diagnosestellung

• V.a. unkomplizierte Ohnmacht (unkomplizierte vasovagale Synkope) besteht, wenn
  • Erstuntersuchung ohne Auffälligkeiten ist, die auf andere Diagnose hindeuten wie die 3 „P“:
    • Posture (Körperhaltung): längeres Stehen oder ähnliche Episoden, die durch Hinlegen verhindert wurden
    • Provozierende Faktoren (wie Schmerzen oder ein medizinischer Eingriff)
    • Prodromalsymptome (wie Schwitzen oder Wärmegefühl vor TLoC)
• V.a. situative Synkope (z.B. Husten-/Miktions-/Defäkationssynkope, besteht, wenn:
  • Erstuntersuchung ohne Auffälligkeiten ist, die auf andere Diagnose hindeuten
  • Synkope eindeutig und konsistent durch Anspannung bei Miktion o.Ä. ausgelöst ist
• V.a. posturale Hypotonie (RR-Abfall bei Lageveränderung) besteht, wenn
  • Erstuntersuchung ohne Auffälligkeiten ist, die auf andere Diagnose hindeuten
  • typische Anamnese vorliegt
  • CAVE: Patient*innen ohne bestätigte posturale Hypotonie trotz auffälliger Symptomatik kardiologisch vorstellen
  • wenn RR-Messung trotz suggestiver Symptome keine posturale Hypotonie bestätigt, Vorstellung in Klinik mit kardiologischer Fachabteilung
• V.a. Epilepsie bzw. Krampfanfall besteht, bei
  • Zungenbiss
  • Kopfdrehung zu einer Seite während des TLoC
  • nicht-erinnerlichem abnormalem Verhalten, vor, während oder nach TLoC, welches von anderer Person beobachtet wurde
  • ungewöhnlicher Körperhaltung
  • längerem Krampfen der Gliedmaßen (CAVE: kurze, krampfartige Aktivitäten bei unkomplizierten Ohnmachtsanfällen sind häufig)
  • Verwirrung nach dem Ereignis
  • prodromaler Déjà-vu oder Jamais-vu
  • CAVE: Anfall ggf. nicht auf Epilepsie zurückzuführen, wenn einer der nachfolgenden Merkmale vorhanden ist
    • Prodromalsymptome, die bei anderen Gelegenheiten durch Sitzen oder Liegen gebessert werden konnten
    • Schweißausbrüche vor dem Anfall
    • längeres Stehen, das TLoC vermutlich auslöste
    • blasses Hautkolorit während des Anfalls
• V.a. Psychogene nicht-epileptische Anfälle (psychogenic non-epileptic seizure, PNES) besteht, bei
  • Verhaltensveränderungen im Verlauf (WESTCOPS-Score)
  • Vorhandensein unerklärlicher körperlicher Symptome
  • ungewöhnlich lang andauernden Anfällen
  • CAVE: Unterscheidung zwischen PNES und Epilepsie ist komplex, daher primär von neurologischem Ereignis ausgehen