Leitlinie „Traumatic Brain Injury Management in Prolonged Field Care“ des JTS

veröffentlichende Fachgesellschaft: Joint Trauma System – Department of Defense Center of Excellence for Trauma
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 06.12.2017
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://jts.health.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs

neurologische Untersuchung

• schnelle Traumauntersuchung durchführen
• Bestimmung und Dokumentation des GCS
• Beurteilung der Pupillen
• Beurteilung der motorischen Funktion aller vier Extremitäten
• sekundäre Untersuchung: nach Stabilisierung aller unmittelbar lebensbedrohlichen Verletzungen prüfen, ob es Anzeichen für mittelschwere bis schwere Kopfverletzung gibt und erste detaillierte neurologische Untersuchung durchführen
• Klassifizierung des Schweregrads eines Schädel-Hirn-Traumas anhand des GCS
  • leichtes SHT: 13-15
  • mäßiges SHT: 9-12
  • schweres SHT: 3-8
• Zeichen, die auf mittelschwere bis schwere Kopfverletzung hindeuten
  • Bewusstseinsverlust
  • zwei oder mehr Explosionseinwirkungen innerhalb von 72 Stunden
  • ungewöhnliches Verhalten oder Aggressivität
  • Pupillendifferenz
  • Krampfanfälle
  • rezidivierendes Erbrechen
  • Doppelsehen oder Verlust des Sehvermögens
  • progrediente Kopfschmerz-Symptomatik
  • Halsseitensymptomatik
  • Desorientiertheit
  • abnormale Sprache

Therapie

hämodynamische Kontrolle

• SBP >110mmHg aufrechterhalten
  • bei Polytrauma-Patienten mit nicht-stillbaren Blutungen, Blutung mit allen verfügbaren Mitteln aggressiv behandeln und zirkulierendes Blutvolumen mit Blutprodukten wiederherstellen
• alle äußeren Blutungen stoppen
• innere Blutungen so weit wie möglich mit den verfügbaren Mitteln therapieren (Gabe von TXA; keine Gabe von blutdrucksenkenden Medikamenten)
• Gabe von ca. 1 L 0,9 % NaCl
• bei Anzeichen von Blutungen Vollbluttransfusion oder, falls keine Blutprodukte verfügbar sind, Transfusion von Blutprodukten

Wund-/Verletzungsmanagement

• Kopfhautblutung (Skalpierungen) nicht vernachlässigen
• Hypotonie wird in der Regel nicht durch ein Schädel-Hirn-Trauma verursacht, außer bei Herniation; daher immer Suche nach nicht-stillbaren Blutungen oder Spannungspneumothorax
• keine Empfehlung für TXA-Gabe

Airway & Breathing

• Atemweg manuell sichern und Hypoxie, Hypokapnie oder Hyperkapnie vermeiden
• bei GCS-Wert ≤ 8 ist oder Gesichtstrauma mit beeinträchtigten Atemwegen Intubation
• Wendl-Tubus und Beutel-Maske-Beatmung mit PEEP-Ventil erwägen
• Sauerstoffgabe mit SpO2-Ziel > 90 %
• ggf. SGA, ET-Einlage oder Krikothyreotomie mit nachfolgender Sedierung
  • etCO2-Ziel von 35 – 40 mmHg und SpO2-Ziel >95%
  • routinemäßig PEEP von 5 cmH2O; ggf. auch auf bis zu 15 cmH2O erhöhen
  • Hyperventilation (etCO2 < 35 mmHg), außer in extremen Fällen, in denen eine drohende Herniation vermutet wird, vermeiden; Hypoventilation (EtCO2 >45 mmHg) vermeiden
  • Einlage einer Magensonde zur Verringerung des Aspirationsrisikos

ICP-Management

• Verdacht auf hohen ICP bei allen Patienten mit Kopfverletzungen mit GCS ≤ 8 ODER verschlechterten Befunden bei der neurologischen Untersuchung
• Faktoren, die die zu einem erhöhten ICP beitragen, wie z. B. Schmerzen, Angstzustände und Fieber, vermeiden
• allgemeine Maßnahmen zur Senkung des ICP anwenden
  • Kopfende des Bettes/der Trage um 30°-60° anheben
  • Hals in Mittellage/auf Mittelinie halten
  • SpO2 > 90 % oder > 95 % bei Beatmungsunterstützung aufrechterhalten
  • etCO2 zwischen 35 – 40 mmHg aufrechterhalten
  • Aufrechterhaltung der Kerntemperatur zwischen 35,5 °C und 37,5 °C
  • RR sys. > 100 mmHg, idealerweise > 110 mmHg aufrechterhalten
  • Krampfanfälle verhindern oder schnell therapien
  • bei Verdacht auf drohende Hernie (z. B. nicht ansprechbarer Patient mit einseitig geweiteter Pupille; Vorliegen Cushing-Trias) Patienten nicht länger als 20 Minuten hyperventilieren, um etCO2-Zielwert von 30 mmHg zu erreichen
• angemessene Sedierung und Analgesie sicherstellen
  • 20 mg Ketamin i.v./i.o.
  • 0,5 – 2 mg Hydromorphon i.v./i.o.
  • 25 – 50μg Fentanyl i.v./i.o.
  • ggf. zusätzlich 1 – 2 mg Midazolam je nach Bedarf bei Erregung oder Angstzuständen

Krampfanfall-Prophylaxe/-Therapie

• bei beobachteten Krampfanfällen (stabile) Seitenlage und Umgebung freiräumen
• ggf. Absaugen
• Gabe von 5 mg Midazolam i.v./i.o./i.m. (bis Sistieren) oder 5 mg Diazepam i.v. (alle 5 Minuten bis Anfallsstopp) oder 4 mg Lorazepam i.v. (alle 5 Minuten bis Anfallsstopp)
• ggf. 2000 mg Levetiracetam i.v./i.o. als Loading Dose, gefolgt von Erhaltungsdosis von 500 mg i.v./i.o. alle 12 Stunden; alternativ
  • Phenytoin (Loading Dose: 1,5 g i.v. über 1 Stunde, dann 100 mg p.o./i.v./i.o. alle 8 Stunden)
  • Phenobarbital (Loading Dose: 1,5 g i.v./i.o. über 1 Stunde, dann 100 mg p.o./i.v./i.o. täglich)

Blutzucker-Management

• Hypolgykämie als auch Hyperglykämie vermeiden; Ziel-BZ: 180 mg/dL
• auf klinische Anzeichen/Symptome einer Hypoglykämie achten (z.B. Schwitzen, Verwirrung, Zittern, allgemeine Schwäche, allgemeine Lethargie)
• wenn der Patient bei bewusstsein ist und sicher schlucken kann, Gabe von oralen Mitteln
• wenn BZ < 100 mg/dL:
  • 20 g Glucose oral (5 Teelöffel Zucker oder 4 Teelöffel Honig)
  • 25 g (50 mL) Glucose 50 % in NaCl i.v./i.o.