Leitlinie „Verletzungen des Beckenrings“ des DGOU

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (DGOU)
Klassifikation gemäß AWMF: S1
Datum der Veröffentlichung: 31.10.2023
Ablaufdatum: 30.10.2028
Quelle/Quelllink: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/187-039

Grundsätzliches

• hochenergetische Unfälle
  • Krafteinwirkung in anteriorer-posteriorer Richtung, laterale Richtung & Scherverletzung („vertical shear“, vertikale Instabilität)
  • typische Unfallursachen: Verkehrsunfälle, Stürze aus großer Höhe, Stürze im häuslichen Bereich mit entsprechender Krafteinwirkung & Sportverletzungen
  • ca. 3 % aller Verletzungen des Skelettsystems weisen eine Verletzung des Beckens auf (Inzidenz: 59,8/100.000)
  • 13 – 17 % der Patientinnen und Patienten mit Hochrasanztraumen erleiden Beckenverletzung, unter Schwerverletzten bis zu 25 % mit Beckenringverletzung
  • zwei Altersgipfel zwischen 20. – 30. Lebensjahr und um das 70. Lebensjahr
  • Mortalität aller Beckenverletzungen liegt zwischen 10 – 16 %
  • Inzidenz Beckenverletzung bei Polytrauma (ISS ≥ 16) laut TraumaRegister DGU® 15 %
  • bei 2 % aller Beckenverletzungen liegt hämodynamische Blutung mit Mortalität von bis zu 65 % vor
• niedrigenergetische Unfälle und Insuffizienzfrakturen
  • Krafteinwirkung in anteriorer-posteriorer Richtung, laterale Richtung & Scherverletzung („vertical shear“, vertikale Instabilität)
  • typische Unfallursachen: Stürze im häuslichen Bereich, Bagatelltrauma & häufig schleichender Beginn ohne erinnerliches Trauma
  • disponierende Erkrankungen: Osteoporose, lokale Bestrahlung im Bereich Becken (21-34% Insuffizienzfrakturen) & Knochenstoffwechselstörungen (M. Paget, rheumatoide Arthitis, Hyperparathyreoidismus, langfristige Steroideinnahme)
  • Inzidenz bei Patient*innen > 60 Jahre: 22,4 auf 10.000 Einwohner

Klassifikation

Klassifikation nach Tile bei hochenergetischen Unfällen

• Typ A Verletzungen – Rotations- und vertikal stabil bei intaktem sakroiliakalem Komplex
  • A1: Avulsionfrakturen
  • A2: Stabile Frakturen der Darmbeinschaufel oder minimal versetzte vordere Beckenringfrakturen
  • A3: Quer Sakral- oder Steißbeinfrakturen
• Typ B Verletzungen – Rotationsinstabil und vertikal stabil aufgrund einer teilweisen Zerstörung des hinteren Sacroiliacalkomplexes
  • B1: „Open Book“ Verletzungen mit Sprengung der Symphyse
  • B2: Seitliche Kompressionsverletzungen
  • B3: Bilaterale Rotationsinstabilität
• Typ C Verletzungen – Rotationsinstabil und vertikal instabil; vollständige Zerstörung des hinteren Sakroiliakomplexes (instabile Frakturen meistens durch hochenergetische Traumata verursacht)
  • C1: einseitige Verletzung
  • C2: beidseitige Verletzungen, eine Seite rotationsinstabil und die kontralaterale Seite vertikal instabil
  • C3: beidseitige Verletzung, beide Seiten vertikal instabil

Sakrumfrakturen-Klassifikation nach Roy-Camille bei hochenergetischen Unfällen

• Typ 1: leichte Flexion von S1, sodass das Sakrum hinten aufklappt
• Typ 2: ebenfalls Flexionsfraktur, bei der das kraniale Fragment nach dorsal wegkippt
• Typ 3: Extensionsfraktur, bei der das kraniale Segment über ventral vor den kaudalen Anteil disloziert
• Typ 4: Trümmerfraktur von S1

FFP-Klassifikation nach Hofmann & Rommens bei niedrigenergetischen Unfällen und Fragilitätsfrakturen

• FFP Typ I: Isolierte anteriore Beckenringfrakturen ohne Beteiligung der posterioren Strukturen
  • Typ Ia: unilateral
  • Typ Ib:. Frakturen bilateral
• FFP Typ II: Nichtdislozierte Frakturen des hinteren Beckenringes
  • Typ IIa: isoliert dorsale Verletzung
  • Typ IIb: Kompressionsfraktur der vorderen Massa lateralis des Sakrums mit einer Instabilität des vorderen Beckenringes
  • Typ IIc: unverschobene, aber vollständige Sakrumfraktur, Iliumfraktur oder iliosakrale Verletzung mit begleitender Instabilität des vorderen Beckenringes
• FFP Typ III: Dislozierte unilaterale hintere Beckenringverletzung mit/ohne gleichzeitiger Instabilität des vorderen Beckenringes
  • Typ IIIa: verschobene Iliumfraktur
  • Typ IIIb: verschobene unilaterale iliosakrale Ruptur
  • Typ IIIc verschobene unilaterale Sakrumfraktur
• FFP Typ IV: Bilaterale verschobene hintere Beckenringverletzungen mit/ohne gleichzeitiger Instabilität des vorderen Beckenringes
  • Typ IVa: bilaterale Iliumfrakturen oder bilaterale iliosakrale Rupturen
  • Typ-IVb: spinopelvine Sprengungen mit einhergehenden bilateralen vertikalen Läsionen der Massa lateralis des Sakrums und einer gleichzeitigen horizontalen Komponente, die die beiden vertikalen Läsionen verbindet (U- oder H-Fraktur des Sakrums)
  • Typ IVc: Kombination verschiedener dislozierter Instabilitäten des hinteren Beckenringes

Symptomatik

• Schmerz
• Steh- und Gehunfähigkeit
• gespanntes Abdomen
• Gefühlsstörungen (Reithosenanästhesie)
• Funktionsausfälle
• Inkontinenz
• Hämaturie
• Blutung
• Hämatom
• periphere Durchblutungsstörung
• Schwellung

typische Begleitverletzungen

• hochenergetische Unfälle
  • Blasen- und Harnröhrenverletzungenverletzungen (Beteiligung bei komplexen Beckenfrakturen ca. 15 – 25 %)
  • isolierte Urethraverletzungen (2 – 7 %)
  • Verletzungen des Darms
  • perianale Verletzungen
  • Weichteilverletzungen (Decollement, offene Beckenfraktur, Morell-Lavallée Läsion)
  • Verletzung von Gefäßen, v.a. des venösen Plexus sacralis
  • Nerven- & Plexusverletzungen
• niedrigenergetische Unfälle und Fragilitätsfrakturen
  • Begleitverletzungen nur in seltenen Fällen
  • gelegentlich relevante Blutungen durch Verletzung der Corona mortis oder anderen arteriellen Gefäßen und iatrogene Koagulopathie (Antikoagulantien)

Anamnese

hochenergetische Unfälle

• anamnestische Risikofaktoren für Verletzungen des Beckens (Hochenergietrauma)
  • Verkehrsunfall mit > 80 km/h Aufprallgeschwindigkeit, Überschlag, Herausschleudern aus dem PKW, Zweiradunfall oder Kollision mit Bus, LKW etc.
  • Sturz aus über 3 m Höhe
  • Überrolltrauma
  • direkter Sturz auf das Becken
• zusätzlich zu erfassen/dokumentieren
  • Gurtprellmarken
  • Druck- und Bewegungsschmerz im vorderen und/oder hinteren Beckenring
  • hämodynamische Instabilität bei nicht auszuschließendem Beckentrauma (mit peripelvinen Gefäßverletzungen)
  • neurologisches Defizit in der unteren Extremität ohne offensichtliche Verletzung derselbigen
  • Minderperfusion der unteren Extremität ohne offensichtliche Verletzung der Gefäße an der Extremität
  • gespanntes Abdomen nach Trauma

Vorerkrankungen und Verletzungen

• lokale Vorerkrankungen und Verletzungen
  • Frakturen des Beckenrings
  • Arthrose an Hüft- oder Kniegelenk
  • Hüftgelenkverletzungen, -erkrankungen
  • Wirbelsäulenverletzungen
  • Infektionen an Knochen und Gelenken
  • lokale Hauterkrankungen
  • vorbestehende Beinlängendifferenz oder Achsfehlstellung
  • Wirbelsäulen- und Beckenpathologien
  • maligne Erkrankungen, Metastasen
  • neurologische Erkrankungen
• allgemeine Vorerkrankungen und Verletzungen
  • allgemeine Erkrankungen und Knochenerkrankungen (System- und neurologische Erkrankungen / Osteoporose)
  • Multiple Sklerose (deutlich erhöhtes Frakturrisiko)
  • Thrombose, Embolie, postthrombotisches Syndrom
  • Gerinnungsstörung
  • arterielle Verschlusskrankheit
  • Diabetes mellitus
  • Hepatitis B/C, HIV
  • Beinödeme verschiedener Ätiologien
  • Hauterkrankungen
  • Allergien, speziell Medikamenten- und Metallallergien
  • maligne Erkrankungen
  • multiresistente Keime
  • Tetanus-Impfstatus
  • COVID-19 Erkrankung, PCR Nachweis von SARS-CoV-2

wichtige Begleitumstände

• Abklärung der funktionellen und sozialen Situation vor dem Unfall
• Unfallort, Auffindungsort
• Unfallzeitpunkt und Zeitraum bis Klinikaufnahme
• bisherige Versorgung der Verletzungen
• Alkohol-, Nikotinabusus
• Drogen
• gerinnungshemmende Medikamenteneinnahme (ASS, Cumarine, orale Antikoagulantien)
• Medikamenteneinnahme, die das Operations- und Narkoserisiko erhöhen (Metformin, orale Antidiabetika, Kortison, Antihistaminika, Antihypertonika)
• funktioneller Status vor Unfall
• soziales Umfeld
• Berufsanamnese

niedrigenergetische Unfälle und Fragilitätsfrakturen

• Osteoporose, Bestrahlung, Knochenstoffwechselstörung, langfristige Steroideinnahme
• vorherige Frakturen
• Hinweis auf schleichenden Beginn mit langsamer Verschlechterung der Mobiltät
• erinnerliche, auslösendes Ereignis (Bagatelltrauma)
• Begleitumstände
  • Nebenerkrankungen
  • kognitiver Zustand mit besonderer Berücksichtigung der Compliance
  • Maß an Selbstständigkeit vor der Fraktur (z.B. Versorgung mit Pflegedienst)
  • Mobilisation vor Schmerzbeginn/Trauma
  • bestehende Osteoporosemedikation/ letzte Knochendichtemessung
  • allgemeine Medikation
  • Schmerzmedikation mit Dynamik

Diagnostik

• RR, Puls, BGA (BE, Laktat, pH) & Labor (Hb, Gerinnung) bzgl. Schock/Blutverlust
• Stabilitätstestung durch Kompression der Darmbeinschaufeln durch erfahrene*n Unfallchirurg*in, Mehrfachuntersuchung vermeiden
• Durchbewegen der Hüftgelenke
• arterielle und venöse Durchblutung
• periphere Motorik & Sensibilität
• Neurologie mit Zeitpunkt des Beginns und Progredienz
  • Kribbelparästhesien
  • Paresen
  • alle sensiblen und motorischen neurologischen Ausfallserscheinungen inkl. möglicher sakraler Aussparung
  • Blasen- und Mastdarmfunktion
• Einschätzung und Klassifizierung des Weichteilschadens mit Dokumentation von Hämatom, Wunden, Schürfung, Kontusionszone, Blasen, Fremdkörper etc.
• digital rektale Untersuchung (v.a. bei gynäkologischer/urogenitaler Begleitverletzungen, peripelvinem Hämatom oder Blutungen aus Anus
• Bildgebung
  • FAST-Sonographie
  • bei Monoverletzung Beckenübersicht mit ergänzenden Spezialaufnahmen
  • bei Mehrfachverletzung Sonographie plus Ganzkörper-CT mit Kontrastmittel (TraumaScan)
  • CT-Becken bei geriatrischen Frakturen

Differenzialdiagnosen

• Acetabulumfraktur
• Wirbelsäulenfraktur
• Schenkelhalsfraktur
• Adduktorenruptur
• Muskelabrisse

Therapie

• grundsätzlich bei Arbeitsunfall Vorstellung bei für Durchgangsarztverfahren zugelassenen Ärztin/Arzt

hochenergetische Unfälle

• Analyse des Unfallhergangs
  • Richtung und Maß der einwirkenden Kräfte
  • weichteilrelevante Unfall-/Verletzungsmechanismen (z.B. Zerquetschung, Ablederungen durch direkten Aufprall)
• Becken sollte präklinisch klinisch untersucht werden (CAVE: jegliche Stabilitätstestung ist jedoch kritisch zu bewerten)
• Immobilisation auf Vakuummatratze zur Immobilisation des Stammskeletts (CAVE: Effekt auf die Beckenstabilisierung gibt es nicht)
• bei präklinischem Verdacht auf relevante Beckenverletzung nicht-invasive externe Beckenstabilisierung, z.B. Pelvic Binder, durchführen (CAVE: Abnahme Beckengurt nur unter Kontrolle der Vitalparameter)
• steriles Abdecken von offenen Verletzungen
• Monitoring: RR, EKG, SpO2, pDMS (Durchblutung, Motorik & Sensibilität) sowie, falls verfügbar, eFAST-Untersuchung bzgl. freier Flüssigkeit im kleinen Becken
• bei Mehrfachverletzung Vorgehen gemäß S3-LL Polytrauma/ Schwerverletztenbehandlung mit Transport in Traumazentrum
• ggf. Anlage transurethraler Blasenkatheter
• grundsätzlich bei V.a. relevante Beckenverletzung Transport in regionales/ überregionales TraumaZentrum
• Dokumentation
  • Unfallhergang
  • klinischer Untersuchungsbefund und dessen Dynamik
  • Vitalparameter Entwicklung/Veränderungen
  • nach Möglichkeit Fotodokumentation bei offenen Verletzungen
  • Unfall im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung

niedrigenergetische Unfälle und Fragilitätsfrakturen

• Lagerung zum Transport angepasst an Symptomatik
• Monitoring angepasst an die Situation
• Analgesie