Notfall – Was ist das?

In der Medizin dreht sich vieles um „Notfälle“. Doch was sind eigentlich „Notfälle“? Und ist unsere Definition des „Notfalls“ im Rettungsdienst und der präklinischen Notfallmedizin immer so richtig und patient*innenorientiert?

Heute wird es fast ein bisschen philosophisch, denn die Frage, was ein Notfall ist, ist manchmal gar nicht so einfach, wie es zu sein scheint! Aus diesem Grund ist es glaube ich wichtig und sinnvoll, sich mit ein paar Definitionen des Begriffs „Notfall“ zu beschäftigen. Und wenn es um das Definieren von Begriffen geht, sind DIN-Normen nicht weit entfernt. Der Normenausschuss Rettungsdienst und Krankenhaus (NARK) im DIN
Normenausschuss Feuerwehrwesen (FNFW) des Deutschen Institut für Normung e.V. definiert „Notfall“ in der DIN 13050 wie folgt: „Ereignis, das unverzüglich Maßnahmen der Notfallrettung erfordert„. Bei der „Notfallrettung“ handelt es sich gemäß DIN um die „organisierte Hilfe, die in ärztlicher Verantwortlichkeit erfolgt und die Aufgabe hat, bei Notfallpatienten am Notfallort lebensrettende Maßnahmen oder Maßnahmen zur Verhinderung schwerer gesundheitlicher Schäden durchzuführen, gegebenenfalls ihre Transportfähigkeit herzustellen und diese Personen gegebenenfalls unter Aufrechterhaltung der Transportfähigkeit und Vermeidung weiterer Schäden in eine weiterführende medizinische Versorgungseinrichtung zu befördern“ und bei einem „Notfallpatient“ um einen „Patient, der sich infolge Erkrankung, Verletzung oder aus sonstigen Gründen in unmittelbarer oder zu erwartender Lebensgefahr befindet, die eine Notfallversorgung und/oder Überwachung und einen geeigneten Transport zu weiterführenden diagnostischen Einrichtungen oder medizinische Behandlung erfordert„.

Wenn man sich weiter die einzelnen Definitionsversuche deutschsprachiger Fachgesellschaften in einen Trichter wirft, so kann man am Ende als Essenz für die Definition des „Notfalls“ herausziehen, dass „ein medizinischer Notfall, ein unerwarteter und/oder plötzlicher aufgetretener, bedrohlicher, Zustand, der medizinischer Evaluation und Behandlung bedarf und das subjektive Erleben/objektive Vorliegen einer bedrohlichen und akuten Änderung des Gesundheitszustands“ ist (gemeinsame Definition notfallmedizinischer Fachgesellschaften aus Deutschland, Österreich und Schweiz; Behringer et al., 2013). Das Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe definiert in seinem Glossar einen „Notfall“ als eine „Situation mit dem Potenzial für oder mit bereits eingetretenen Schäden an Schutzgütern, die neben Selbsthilfemaßnahmen des Einzelnen staatlich organisierte Hilfeleistung erforderlich machen kann„.

Als letzte Definition sei die Definition des „medizinischen Notfalls“ des Wissenschaftlichen Dienstes des Bundestags nicht unerwähnt, welcher diesen wie folgt beschreibt: „Ein medizinischer Notfall liegt vor, wenn der Patient körperliche oder psychische Veränderungen im Gesundheitszustand aufweist, für die der Patient selbst oder eine Drittperson unverzügliche medizinische und pflegerische Betreuung als notwendig erachtet„.

Was man bis jetzt also zusammenfassen kann ist, dass ein „Notfall“ ein Ereignis ist, bei dem Notfallpatient*innen unverzüglich Maßnahmen der Notfallrettung am Notfallort bedürfen, um Leben zu retten oder schwere gesundheitliche Schäden zu vermeiden, da eine unmittelbare oder zu erwartende Lebensgefahr besteht. Wichtig ist hierbei zu erwähnen, dass der sofortige und schnellstmögliche Transport kein einziges Mal explizit als „Muss“-Kriterium genannt wird. Erkennbar ist aber auf jeden Fall, wie eigentlich immer in der Medizin, dass die Patient*innen natürlich im Mittelpunkt des Ereignisses bzw. der Situation stehen.

Exkurs: Handeln im Sinne der Patient*innen

Jedes Handeln in der Medizin soll im Sinne der Patient*innen geschehen. Begründet ist diese Grundregel im Gelöbnis, welches Ärzt*innen gemäß der (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte (MBO-Ä) ablegen. Dort heißt es: „Die Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit meiner Patientinnen und Patienten soll oberstes Gebot meines Handelns sein“. Fixiert ist dieses zentrale Element des Handelns zusätzlich noch einmal in § 1 der MBO-Ä.

Aufgaben der Ärztinnen und Ärzte
(1) Ärztinnen und Ärzte dienen der Gesundheit des einzelnen Menschen und der
Bevölkerung. Der ärztliche Beruf ist kein Gewerbe. Er ist seiner Natur nach ein freier Beruf.
(2) Aufgabe der Ärztinnen und Ärzte ist es, das Leben zu erhalten, die Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen, Leiden zu lindern, Sterbenden Beistand zu leisten und an der Erhaltung der natürlichen Lebensgrundlagen im Hinblick auf ihre Bedeutung für die Gesundheit der Menschen mitzuwirken.

§ 1 (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte

Dass die Patient*innen im Zentrum unseres Handelns stehen, gerät in der täglichen Arbeit oftmals in den Hintergrund, in den meisten Fällen unabsichtlich, bedingt durch die starke Auslastung bzw. Überlastung des Gesundheitssystems. Dann kommt es zur wahrscheinlich jeder/jedem bekannten genervten Abwehr-/Frustreaktion ggü. Patient*innen, die wir selbst nicht als Notfall definieren und dadurch nicht ins Zentrum unseres Handelns stellen, und deswegen unsere Pflichten gemäß Bürgerlichem Gesetzbuch nicht mehr erfüllen, denn alle Patient*innen haben das Recht „in verständlicher Weise zu Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in deren Verlauf sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutert“ (§ 630c BGB) zu bekommen, egal wie dringlich die jeweilige Situation ist, denn Behandlungsvertrag ist primär erst einmal Behandlungsvertrag.

Passend hierzu sind die Ausführungen der „Vierten Stellungnahme und Empfehlung der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung“ vom 13. Februar 2023, in denen es heißt „Die Hilfesuchenden definieren den Notfall, das System die Reaktion darauf“. Dieser Passus beschreibt, das, was wichtig ist, nämlich, dass es nicht die Aufgabe der Patient*innen ist, ob und, wenn ja, um welch dringlichen Einsatz es sich handelt. Diese Aufgabe kommt dem Gesundheitssystem selbst zu und es hat ggf. auch durch Aufklärung dafür zu sorgen, dass die Hilfesuchenden besser wissen, ob der eigene Notfall jetzt wirklich so dringlich ist, dass es der Alarmierung eines Rettungswagens bedarf.

Warum ist unsere Definition des „Notfalls“ manchmal sehr problematisch?

Fast jede*r, der/die in der Notfallmedizin tätig ist, wird wahrscheinlich bei einem Notfall an lebensgefährliche Verletzung oder lebensbedrohliche Krankheitsbilder wie einen Herzinfarkt denken, also Notfallbilder, bei denen „Blut spritzt“, dauerhaft Stress herrscht und alles sehr schnell gehen muss – gut verbildlichen lässt sich dies mit dem typischen Duktus der „Golden Hour“. Für die allermeisten Notfallbilder ist dieses wichtige zeitliche Element auf jeden Fall auch zutreffend, aber gilt dieses wirklich für alle Notfalleinsätze? Diese Frage lässt sich unter Berücksichtigung der Fakten auf dem kurzen Exkurs zum Handeln im Sinne der Patient*innen kurz und knapp mit Nein beantworten.

Das Spektrum der psychiatrischen Erkrankungen ist groß und natürlich gibt es, und das soll auf gar keinen Fall in Abrede gestellt werden, auch bei den psychiatrischen Notfallbildern Patient*innen, die schnellstmöglich einer stationären Therapie zuzuführen sind. Dazu zählen zum Beispiel Intoxikationen, das Delir, die perniziöse Katatonie und auch einige agitierte, situationsabhängige Zustände. Aber eine Vielzahl der psychiatrischen Notfälle profitiert nicht von Stress, dem schnellstmöglich Transport in die Zieleinrichtung sowie dadurch bedingt ggf. auch von den invasiven und Zwangsmaßnahmen und unser Handeln ist in solchen Situationen in keinerlei Art und Weise in Einklang mit der Prämisse, dass unser Handeln im Sinne der Patient*innen geschieht und diese im Zentrum der Behandlung stehen. Des Weiteren steht ein solches Handeln in Konflikt mit dem medizinischen Grundsatz der am wenigsten invasiven Eskalation in der jeweiligen Situation und oftmals mit den jeweiligen Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetzen der Länder, also festen ethischen Standards (s. Tabelle 1 im Anhang).

Plädoyer für eine patient*innen-zentrierte Behandlung psychisch Erkrankter

Wie schon ausgeführt, kann ein sog. „Notfall“ jegliche Form und jegliches Ausmaß annehmen – egal ob spritzende Wunden, gebrochene Rippen durch die Reanimation oder kardiopulmonal gefährdete Patient*innen durch einen Herzinfarkt oder Schlaganfall. Alles Notfallbilder, die zeitkritisch sind und schnellstmöglich in einer Klinik mit den richtigen Fachabteilungen behandelt werden müssen. Aber es gibt auch die andere Seite der Definition. Denn hochgradig suizidale Patient*innen sind genauso gefährdet, aber ihnen hilft der Stress und Zeitdruck in keinerlei Art und Weise. Man könnte sogar fast sagen, dass eine Behandlung kontraindiziert ist bzw. einen Behandlungsfehler darstellt, denn in den meisten landesspezifischen Gesetzen, welche die Hilfe und Unterbringung psychisch kranker Menschen betreffen, werden die Würde, die persönliche Integrität und die Unabhängigkeit der Betroffenen als wichtiges und jederzeit zu achtendes und schützendes Gut klar hervorgehoben (siehe nachfolgend § 2 PsychKG Berlin).

Die Würde und die persönliche Integrität der Person sind zu achten und zu schützen. Ihre individuelle Autonomie einschließlich der Freiheit, Entscheidungen selbstbestimmt zu treffen, und ihre Unabhängigkeit sind zu respektieren.

§ 2 PsychKG Berlin

Und wenn wir uns alle ehrliche machen, kommen wir alle oftmals dieser Würdigung von Autonomie und Achtung der Würde nicht nach. Viel zu selten werden wirklich ordentliche Versuche unternommen, ggf. auch im zeitlich größeren Rahmen, im Gespräch auf eine Lösung hinzuarbeiten, die es ermöglicht, ohne Zeitdruck und vor allem ohne etwaige invasive Maßnahmen oder Zwang, den Patient*innen die Hilfe zukommen zu lassen, die sie brauchen.

In vielen Fällen kommt es doch eher vor, dass die Verabreichung von Benzodiazepinen, Antipsychotika etc. sowie die Anwendung von Zwang gegen den Willen der Patient*innen durch die Polizei die 1. Wahl darstellen, ohne dass es vorher große Versuche des Talk-Down und mehrfacher, ordentlicher Versuche der Kontaktaufnahme zu den Patient*innen im psychischen Ausnahmezustand, mit oder ohne Agitation, Wahnvorstellungen etc., gegeben hat. Es soll hierbei nochmals auf gar keinen Fall in Abrede gestellt werden, dass es natürlich Notfallsituationen gibt, die ohne die Anwendung von körperlichem Zwang und die Gabe von sedierender Medikation gegen den Willen der Patient*innen nicht zu händeln sind! Aber wir sind nicht nur durch die landesspezifischen PsychKG’s bzw. PsychKHG’s, sondern auch durch die o.g. Paragraphen im BGB und der MBO-Ä dazu verpflichtet im Sinne Betroffener zu handeln und es kann infrage gestellt werden, ob dies durch die Applikation von Psychopharmaka oder die Anwendung von direktem Zwang so immer möglich ist. Hierbei sei auch auf die bestehende Möglichkeit psychiatrischer Vorsorgedokumente verwiesen (siehe Im Notfall Psychiatrie – Notfall-/Krisenpass & weitere Vorsorgedokumente). Wir gehen in der Regel mit den Patient*innen einen Behandlungsvertrag ein und dieser verpflichtet uns, die jeweiligen Patient*innen in das Zentrum unseres Handelns zu stellen und bedeutet ggf. auch, dass ein Einsatz mit einem psychischen Ausnahmezustand mal drei Stunden dauert und nicht 45 Minuten, wenn das Gespräch die am wenigsten invasive Maßnahme darstellt und so andere Maßnahmen (Medikamentengabe & Zwang) nicht angewendet werden müssen. Das sind wir unseren Patient*innen schuldig, sonst stellt sich ggf. die Frage, ob das eigene Berufsverständnis bzw. das Berufsethos infrage zustellen ist.

Anhang

Grundsätze der landesspezifischen Gesetze zur Hilfe und Unterbringung psychisch kranker Menschen

Indikationskatalog für den Notarzteinsatz der Bundesärztekammer

• Schwerer Verkehrsunfall mit Hinweis auf Verletzte
• Sonstiger Unfall mit Schwerverletzten
• Unfall mit Kindern
• Brände/Rauchgasentwicklung mit Hinweis auf Personenbeteiligung
• Explosionsunfälle mit Hinweis auf Personenbeteiligung
• Thermische oder chemische Unfälle mit Hinweis auf Personenbeteiligung
• Strom- oder Blitzunfälle
• Ertrinkungs- oder Tauchunfälle oder Eiseinbruch
• Einklemmung oder Verschüttung
• Drohender Suizid (MB23.R & MB23.S ICD-11)
• Sturz aus Höhe (≥ 3 m)
• Schuss-/ Stich-/ Hiebverletzungen im Kopf-, Hals- oder Rumpfbereich
• Geiselnahme, Amoklage oder sonstige Verbrechen mit unmittelbarer Gefahr für Menschenleben (MB23.0 ICD-11)
• Unmittelbar einsetzende oder stattgefundene Geburt
• Vergiftungen mit vitaler Gefährdung (6C40 – 6C4H ICD-11)

Quellen

• Behringer, W., U. Buergi, M. Christ, C. Dodt, und B. Hogan. „Fünf Thesen zur Weiterentwicklung der Notfallmedizin in Deutschland, Österreich und der Schweiz“. Notfall + Rettungsmedizin 16, Nr. 8 (Dezember 2013): 625–26. https://doi.org/10.1007/s10049-013-1821-8.
• Bschor, Tom, und et al. „Vierte Stellungnahme und Empfehlung der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung – Reform der Notfall- und Akutversorgung in Deutschland: Integrierte Notfallzentren und Integrierte Leitstellen“. Bundesministerium für Gesundheit, 13. Februar 2023. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/K/Krankenhausreform/Vierte_Stellungnahme_Regierungskommission_Notfall_ILS_und_INZ.pdf.
• Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe. „Glossar“. BBK. Zugegriffen 6. August 2023. https://www.bbk.bund.de/DE/Infothek/Glossar/_functions/glossar.html?cms_lv2=19824.
• Bundesärztekammer. „Indikationskatalog für den Notarzteinsatz – Handreichung für Telefondisponenten in Notdienstzentralen und Rettungsleitstellen“. Bundesärztekammer, 22. Februar 2013. https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/_old-files/downloads/NAIK-Indikationskatalog_fuer_den_Notarzteinsatz_22022013.pdf.
• Bundesärztekammer. „Notfallmedizin“. Zugegriffen 6. August 2023. https://www.bundesaerztekammer.de/themen/aerzte/gesundheitsversorgung/notfallmedizin.
• DIN e.V. (Hrsg.) (DIN 13050:2009-02, 2009): DIN 13050:2009-02, Rettungswesen – Begriffe, Berlin, 2009.
• Georg Thieme Verlag KG. „Den Aufsuchenden verstehen. Oder: Die schwierige Definition des medizinischen Notfalls“. Demomodul „Den Erstkontakt mit Patienten gestalten“. Zugegriffen 6. August 2023. https://lp.thieme.de/is/cne-notfallpflege/course/1272/de_DE/innercontent.13777.2.2.html.
• Harding, Ulf. „Der medizinische Notfall“. In Praxisbuch Ethik in der Notfallmedizin: Orientierungshilfen für kritische Entscheidungen, von Universität Gießen, DE, 17–26. herausgegeben von Fred Salomon. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2015. https://doi.org/10.32745/9783954662678-2.
• International Classification of Diseases, Eleventh Revision (ICD-11), World Health Organization (WHO) 2019/2021 https://icd.who.int/browse11.
• Scholz, Jens, und Nadine Aurbek, Hrsg. Notfallmedizin. 3., Vollst. überarb. und erw. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2013.
• Wissenschaftliche Dienste des Deutschen Bundestages. „Überblick über die Notfallversorgung in Deutschland – Institutionen, Organisation und Finanzierung“. Deutscher Bundestag, 10. Juni 2022. https://www.bundestag.de/resource/blob/905300/2b2994a87f7a2b0d5e243c833ce40f55/WD-9-042-22-pdf-data.pdf.