Leitlinie „Paediatric Procedural Sedation in the Emergency Department“ des PIER

veröffentlichende Fachgesellschaft: Paediatric Innovation, Education and Research Network (PIER)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 01.03.2026
Ablaufdatum: 01.03.2029
Quelle/Quelllink: https://www.piernetwork.org/procedural-sedation.html

Grundsätzliches

• Ketamin ist ein Derivat von Phencyclidin (PCP), welches durch Bindung an den N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptor als dissoziatives Sedativum wirkt
• Ketamin besitzt anxiolytische, analgetische, amnestische und dissoziative Eigenschaften
• Definition „prozedurale Sedierung“: Einsatz eines Sedativums zur Erzielung einer gewissen Angstlinderung, Schmerzlinderung, Amnesie und Sedierung, um schmerzhaften (oder beängstigenden) Eingriff durchführen zu können

Ketamin

• Merkmale der Ketamin-Sedierung
  • Dissoziation: tranceähnlicher Zustand mit offenen Augen, jedoch ohne Reaktion
  • Katalepsie: erhaltener normaler oder leicht erhöhter Muskeltonus
  • Analgesie: ausgezeichnete Schmerzlinderung ist typisch
  • Amnesie: i.d.R. vollständige Amnesie
  • Atemwegsreflexe erhalten
  • Blutdruck und Herzfrequenz steigen leicht an
  • Nystagmus ist typisch, meist horizontal (Augen bleiben offen und glasig)
• Ketamin-Dosis von 1 mg/kg empfohlen, die über mind. 1 min langsam i.v. injiziert wird (schnellere Verabreichung ist mit Atemdepression assoziiert)
• erfolgreiche Sedierung für kurze Eingriffe kann bereits mit niedrigeren Dosen wie 0,6 – 0,8 mg/kg erreicht werden
• nach 5 – 10 min ggf. zusätzliche Dosen von 0,5 mg/kg durch langsame i.v.-Injektion erforderlich, um gewünschten dissoziativen Zustand zu erreichen

Indikation

• Kinder > 12 Monate, bei denen ein schmerzhafter oder beängstigender Eingriff erforderlich ist, nachdem alle anderen Optionen in Betracht gezogen wurden
• Alternative zur Vollnarkose für definitive Versorgung oder wenn das Kind vor einer OP einen Eingriff benötigt (z.B. Manipulation einer Extremität mit neurovaskulärer Beeinträchtigung, Anwendung einer Traktion oder Durchführung einer Nervenblockade)
• Eingriff sollte innerhalb von 20 min abgeschlossen sein, sonst ist Vollnarkose besser

Kontraindikationen

• Alter < 1 Jahr (erhöhtes Risiko für Laryngospasmus und Komplikationen der Atemwege)
• hohes Risiko für Laryngospasmus (aktive Atemwegsinfektion, aktives Asthma)
• geplanter Eingriff im Mund- oder Rachenraum
• verändertes Bewusstsein aufgrund von Krankheit, Verletzung, Alkohol oder Substanzen
• frühere unerwünschte Reaktion auf Ketamin
• Patient*innen mit ASA-Klassifikation von II oder höher, darunter z.B.
  • instabile oder abnormale Atemwege
  • Trachealoperation oder -stenose
  • Patient*innen mit schweren psychischen Problemen wie kognitiven oder motorischen Entwicklungsverzögerungen oder schweren Verhaltensstörungen
  • frühere psychotische Erkrankung
  • signifikante Herzerkrankung (Angina pectoris, Herzinsuffizienz, maligne Hypertonie)
  • pulmonale Hypertonie
  • intrakranielle Hypertonie mit Liquorstau
  • intraokulare Pathologien (z.B. Glaukom, penetrierende Verletzung)
  • unkontrollierte Epilepsie
  • Hyperthyreose oder Einnahme von Schilddrüsenmedikamenten
  • Porphyrie

Nebenwirkungen

• leichte Agitation/Unruhe (20 %)
• übermäßiger Speichelfluss und Tränenfluss (<10 %)
• ünwillkürliche Bewegungen/Ataxie (5 %)
• vorübergehender Hautausschlag (10 %)
• Erbrechen (5 – 10 % erbrechen in der Erholungsphase; bei Bedarf Ondansetron-Gabe)

Komplikationen

• Apnoe (bei zu schneller i.v.-Gabe; selten mit 0,3 %; daher Gabe über 1 min)
• „Ketamin-Atmung“ (tiefes Ausatmen, das mit Stridor verwechselt werden kann; selten mit < 1 %; Neupositionierung des Kopfes reicht i.d.R. aus, um diese zu beheben)
• Laryngospasmus (selten mit 0,3 %; initial Unterbrechung des Eingriffs, Neupositionierung der Atemwege und Absaugen etwaiger Sekrete zur Behebung; bei anhaltendem Laryngospasmus ggf. Gabe von Muskelrelaxans wie Suxamethonium oder Rocuronium in Kombination mit assistierter Beatmung bis zur Erholung erforderlich)
• Emergence-Phänomene bzw. Aufwacherscheinungen (Unruhe und Halluzinationen, wenn dissoziative Wirkung des Ketamin nachlässt; selten mit 1,6 %; Inzidenz steigt ab der mittleren Adoleszenz an; weitgehend reduzierbar in ruhige, reizarme Umgebung mit Förderung von positiver Vorstellung; bei Auftreten schwerer Unruhe ggf. kleine Dosen Midazolam in Schritten von bis zu 0,05 – 0,1 mg/kg i.v.)

Durchführung

• für die Dauer der Sedierung mind. 3 Mitarbeitende mit Expertise erforderlich:
  • entsprechend geschulte*r Ärzt*in
  • Ärzt*in zur Durchführung des Eingriffs
  • erfahrene Pflegekraft zur Überwachung der Patient*innen
• Überwachung in 5-Minuten-Intervallen
  • Sedierungsgrad und Schmerzen
  • EKG, SpO2 und RR
  • Atemfrequenz und Pulsfrequenz
  • Kapnographie
• vor und während des Eingriffs zusätzliche Sauerstoff-Gabe
• langsame Ketamin-Gabe i.v. über 1 min (Anzeichen einer Dissoziation i.d.R. nach 1 – 2 min: Nystagmus, keine Reaktion auf verbale Reize, Anstieg von HF, RR und AF)
• schmerzhafte Eingriffe erst 2 min nach Gabe beginnen
• je nach Reaktion ggf. Nachdosierungen von 0,5 mg/kg erforderlich (max. 1,5 mg/kg)
• nach Eingriff Erholung in ruhigem, überwachten Bereich unter ständiger Beobachtung durch eine geschulte Pflegekraft (60 – 120 min)
• Kind sicher entlassbar, sobald es die folgenden Kriterien erfüllt:
  • Atemwege frei
  • stabile Hämodynamik
  • Vitalparameter innerhalb der Norm
  • Kind ist bei Bewusstsein, aufmerksam und reagiert angemessen
  • Kind kann gehen/sich fortbewegen