Leitlinie „Psychosen mit komorbider substanzbezogener Störung“ der DGPPN

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN)
Klassifikation gemäß AWMF: S3
Datum der Veröffentlichung: 26.11.2025
Ablaufdatum: 01.08.2030
Quelle/Quelllink: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/038-027

Grundsätzliches

• Menschen mit Psychosen und bipolaren Störungen haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung und im Vergleich zu Menschen mit anderen psychischen Störungen, wie z.B. Depression oder Angststörungen, deutlich häufiger eine begleitende Suchtproblematik
• Lebenszeitprävalenz für Substanzkonsumstörungen von bis zu knapp 50 % bei Menschen mit Psychosen aus dem Formenkreis der Schizophrenien
• Lebenszeitprävalenz für Substanzkonsumstörungen von über 50 % bei Menschen mit bipolaren Störungen
• 6- oder 12-Monats-Prävalenz ca. 20 – 30 % für Substanzkonsumstörungen
• jüngeres Alterr, männliches Geschlecht, niedrigeres Bildungsniveau, Ledigsein, Impulsivität und sensation seeking mit häufigerer Komorbidität mit Suchterkrankungen assoziiert

Diagnostik & Früherkennung

• hilfreiche Punkte für die Differentialdiagnostik zw. substanzinduzierter Psychose und primärer psychotischer Störung
  • zeitlicher Zusammenhang
  • chemisch-toxikologische Diagnostik
  • psychopathologisches Profil
  • Substanzgebrauchsanamnese
  • familiäre Vorgeschichte
  • Krankheitsverlauf
  • kognitive Leistungsfähigkeit
• Kriterien für substanz-/medikamenteninduzierte psychotische Störung gemäß DSM-5
  • Vorliegen von Halluzinationen oder Wahnvorstellungen
  • Vorliegen anamnestischer Hinweise, körperlicher Untersuchungsbefunde oder Laborbefunde, die darauf hinweisen, dass
    • Wahn oder Halluzinationen sich während oder kurz nach einer Substanzintoxikation oder einem Substanzentzug oder nach Einnahme oder Absetzen eines Medikaments entwickelt haben, und
    • die betreffende Substanz/das Medikament in der Lage ist, Wahn oder Halluzinationen hervorzurufen.
  • Das Störungsbild kann nicht besser durch eine nicht substanz/medikamenteninduzierte Störung erklärt werden. Hinweise auf eine eigenständige psychotische Störung können sein:
    • Vorhandensein der Symptome vor Beginn der Substanz- oder Medikamentenabhängigkeit
    • anhaltende Symptome über eine beträchtliche Zeitspanne (mehr als ein Monat) nach Beendigung des akuten Entzugs oder nach einer schweren Intoxikation
    • andere Hinweise auf eine eigenständige, nicht substanz- oder medikamenteninduzierte psychotische Störung
  • psychotische Symptome dürfen nicht durch ein Delir begründbar sein
  • Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen (sozial, beruflich oder in anderen wichtigen Lebensbereichen)
• Menschen mit bekanntem riskanten Konsum oder Substanzkonsumstörung, v.a. Cannabis oder Stimulanzien, in regelmäßigen Abständen gezielt nach psychotischen Symptomen fragen –> bei Hinweisen Symptome ausführlich einschließlich ihrer zeitlichen Zusammenhänge mit Konsumepisoden explorieren (ggf. zusätzlich toxikologische Untersuchungen)
• bei Menschen mit einer Psychose (Schizophrenie, Bipolare Störung) in regelmäßigen Abständen gezielt nach Substanzkonsum fragen und diese ausführlich explorieren (Nutzung von gängigen Screening Instrumente wie AUDIT und DUDIT

Therapie

• Menschen mit Komorbidität aus Psychose und Sucht integrierte Behandlung „aus einer Hand“ durch ein Behandlungsteam anbieten
• Menschen mit Komorbidität aus Psychose und Sucht sektorübergreifende Behandlung durch dasselbe Behandlungsteam anbieten
• Menschen mit Komorbidität aus Psychose und Substanzkonsumstörung Behandlung anbieten, die mittel- oder langfristig entweder auf Abstinenz oder auf klinisch relevante Konsumreduktion hin motiviert

Pharmakotherapie

• bei Menschen mit Komorbidität aus Psychose und Sucht bei akuten Entzugssymptomen unter Berücksichtigung von Entzugsschwere und Entzugskomplikationen pharmakologisch unterstützte Entzugsbehandlung wie bei Menschen ohne die Komorbidität der Psychose
• Menschen mit Komorbidität aus Psychose und Sucht im Rahmen eines Gesamtbehandlungskonzepts eine Pharmakotherapie der Psychose wie bei Menschen ohne die Komorbidität der Suchterkrankung anbieten entsprechend der S3-Leitlinie Schizophrenie und der S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen
• pharmakologische Behandlung mit Antipsychotika der 2. Generation bei Menschen mit Schizophrenie oder schizoaffektiver Störung, auch zur Verminderung des Risikos der Entwicklung einer komorbiden Suchterkrankung
• Depotantipsychotika oder antipsychotische Kombinationsbehandlung unter Beachtung von möglichen Neben- und Wechselwirkungen bei Menschen mit einer Schizophrenie oder schizoaffektiven Störung können auch zur Verminderung des Risikos der Entwicklung einer komorbiden Suchterkrankung erwägen
• in der antipsychotischen Pharmakotherapie von Menschen mit der Komorbidität einer Schizophrenie oder Schizoaffektiven Störung und einer Suchterkrankung sowohl für das Ziel einer Reduktion von Positiv- und Negativsymptomen als auch im Hinblick auf Suchtdruck und Substanzkonsum Antipsychotika der 2. Generation vorziehen
• antipsychotische Kombinationsbehandlung unter Abwägung möglicher Neben- und Wechselwirkungen bei Menschen mit der Komorbidität einer Schizophrenie oder Schizoaffektiven Störung und einer Suchterkrankung bei unzureichender Wirkung einer Monotherapie sowohl für das Ziel einer Reduktion von Positiv- und Negativsymptomen als auch im Hinblick auf eine Reduktion von Suchtdruck und Substanzkonsum
• Antipsychotika zur Akutbehandlung bei Menschen mit einer amphetamininduzierten Psychose (CAVE: wegen des günstigeren Nebenwirkungsprofils bevorzugt Einsatz von Antipsychotika der 2. Generation)

Diagnostik und Therapie unter besonderen Bedingungen und in Untergruppen

Erregungszustände/Aggressivität

• strukturierte Ursachenklärung bei Erregungszustand mit psychotischen und/oder maniformen Symptomen und bei diagnostischer Unsicherheit (unmittelbare Substanzwirkung im Sinne einer Intoxikation vs. substanzinduzierte Psychose vs. Komorbidität Substanzkonsumstörung und Psychose)
• strukturierte Ursachenklärung sollte Anamnese, körperliche Untersuchung, Drogenscreening, Fremdanamnese und klinische Verhaltensbeobachtung umfassen
• bis zum Abschluss der Ursachenklärung klinisches Management ohne Pharmakotherapie anstreben (Verbringen in eine reizreduzierte Umgebung, klinische Überwachung möglichst mit personeller Konstanz, Versuch einer beruhigenden Gesprächsführung: „talking down“)
• medikamentöse Akutintervention mit Benzodiazepin und/oder Antipsychotikum, wenn klinisches Management ohne Pharmakotherapie nicht möglich ist oder sich nicht als erfolgreich erweist und der klinische Zustand ein weiteres Abwarten kritisch erscheinen lässt
• mögliche Vorteile und Risiken einer Nicht-Medikation und einer Medikation gegeneinander abwägen

EXKURS – Benzdiazepine
Vorteile
– rascher Wirkungseintritt (v. a. Lorazepam)
– in der Akutbehandlung etabliert
– gute anxiolytische und sedierende Wirkung

Risiken/Kontraindikationen
– Atemdepression (v. a. bei Kombination mit anderen sedierenden Substanzen (z.B. bei Opiatintoxikation) oder bei älteren Menschen)
– S3-Leitlnine „Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen“ weist darauf hin, dass speziell Midazolam wegen der erhöhten Gefahr der Atemdepression bei psychiatrischen Indikationen nicht verwendet werden soll
– Verwirrtheit durch anticholinergen Wirkmechanismus (v.a. bei älteren Menschen), paradoxe Reaktionen möglich, Sturzrisiko ist erhöht (v.a. bei älteren Menschen)
– Potenzial für Abhängigkeit
– Beeinträchtigung der Diagnostik bei Intoxikation (Verstärkung der Sedierung)
– nicht empfohlen zur Therapie rezidivierender Erregungszustände bei psychotischen Erkrankungen

Monitoring nach Gabe
– Dokumentation der Substanzgabe, Wirkverlauf und ggf. Nebenwirkungen
– Vitalzeichenkontrolle (Puls, Blutdruck, Sauerstoffsättigung)
– Überwachung des Bewusstseins und neurologischer Status

EXKURS – Antipsychotika
Vorteile
– Wirkung auf psychotische und maniforme Symptome
– breiter klinischer Einsatz, auch bei Komorbiditäten
– Antipsychotika der 2. Generation (z. B. Olanzapin, Aripiprazol, Quetiapin, etc.) häufig besser verträglich als Antipsychotika der ersten Generation

Risiken/Kontraindikationen
– extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen, insbesondere bei Antipsychotika der 1. Generation
– kardiale Nebenwirkungen (z.B. QTc-Verlängerung (z. B. bei Haloperidol, Ziprasidon))
– potenzielle Sedierung, insbesondere bei hoher Dosierung oder bei Kombination mit anderen Wirkstoffen
– S3-Leitlinie „Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen“ weist darauf hin, dass Olanzapin parenteral nicht in Kombination mit Benzodiazepinen verabreicht werden soll wegen erheblicher Sicherheitsbedenken und potenzieller vitaler Gefährdung

Monitoring nach Gabe
– Vitalzeichenkontrolle (Puls, Blutdruck, Sauerstoffsättigung)
– Überwachung des Bewusstseins und neurologischer Status
– Dokumentation der Substanzgabe, Wirkverlauf und ggf. Nebenwirkungen