Was ist eigentlich… Wahn?

Beim „Wahn“ oder auch bei der „Paranoia“ verhält es sich wie bei vielen anderen psychiatrischen Symptomen oder Syndromen, man nutzt die Worte eher inflationär und auch situativ oder patientenbezogen unpassend. Doch was ist eigentlich Wahn und wie zeigt sich das Symptom (z.B. bei einer Schizophrenie) oder auch die eigenständige Erkrankung, die wahnhafte Störung? Genau diesem Thema soll sich dieser Beitrag heute widmen.

Am einfachsten ist es in vielen Situationen über die Wortherkunft zu näher. Das Wort „Wahn“ stammt aus vom mittelhochdeutschen/althochdeutschen Wort „wān“ ab und bedeutet so viel wie Meinung und der Begriff „Paranoia“ leitet sich aus dem Altgriechischen ab (parà für „neben“ und noûs „für Verstand“). Es handelt sich also einfach ausgedrückt um einen Meinungsbildungsprozess, welcher abseits des Verstandes bzw. des Wahrnehmbaren abläuft.

Medizinisch definiert bzw. klassifiziert ist der Wahn in den ICD-Kriterien wie folgt:

Der Wahn ist zentrales Symptom psychotischer Erkrankungen und präsentiert sich als reales und nicht korrigierbares Erleben, welche nicht durch kulturelle, religiöse oder kognitive Aspekte hergeleitet bzw. begründet werden kann. Der Übergang vom gesunden Denken hin zu wahnhaften Gedanken ist oft fließend.

Erste medizinhistorische Berichte/Erwähnungen von Wahnsymptomen findet man bei Emil Kraeplin, welcher auch federführend bei der Diagnostik und Therapie von schizophrenen Störungen war. Kraeplin beschriebt Ende des 19. Jahrhundert unter der Bezeichnung „Paranoia“ Auffälligkeiten bei schizophrenen Patient*innen. Karls Jasper beschrieb in seinem 1913 veröffentlichten Buch „Allgemeine Psychopathologie – Ein Leitfaden für Studierende, Ärzte und Psychologen“ drei formale, grobe Kriterien für Wahn bzw. Wahnvorstellungen:

• subjektive Gewissheit
• Unkorrigierbarkeit bzw. Unbeeinfllussbarkeit, also die Aufrechterhaltung der subjektiven Wahnvorstellung gegen jegliche widerlegende Evidenz
• unrealistischer/unmöglicher Inhalt

Zusätzlich beschreibt Jaspers die ersten Subtypen von Wahnstörungen (verfolgend, grandios, eifersüchtig, erotoman, somatisch etc.).

Wichtig ist es initial noch einen Unterschied klar zu definieren, nämlich den zur Halluzination, da es des Öfteren zu Verwechslungen oder Vermischung beider Entitäten kommt. Beim Wahn verhält es sich so, dass die Realität fehlgedeutet wird. Halluzinationen hingegen stellen eine Wahrnehmungsstörung dar, bei der Dinge wahrgenommen werden, die nicht real sind.

Pathogenese

Zur Pathogenese des Wahns gab es in den letzten Jahrzehnten viele Theorien, jedoch könnte bis heute keine dieser Theorien abschließend bestätigt werden. Eine genetische Prädisposition gilt als nicht gesichert angesehen werden. Eine wichtige Rolle wird dem Dopamin-System zugemessen, da das Dopamin bei der Enkodierung von Vorhersagefehlern hilft.

Pathologisch lässt sich aber festhalten, dass die betroffene Person den gedachten Inhalten mehr Bedeutung beimisst, als durch die Wahrnehmung korrigiert werden kann.

Epidemiologie

Epidemiologisch lässt sich zu Wahnsymptomen festhalten, dass ca. 1 – 3 % der stationären psychiatrischen Aufnahmen aufgrund von Wahnvorstellungen entstehen. Die Inzidenz, also die relative Häufigkeit von neu auftretenden Krankheitsfällen in einer Population, liegt bei ca. 0,7 – 3,0 auf 100.000 Einwohnern und die Prävalenz, also die Häufigkeit einer Krankheit zu einem bestimmten Zeitpunkt, bei ca. 24 – 30/100.000 Einwohnern.

Die meisten Patient*innen haben im Alter zwischen 35 und 45 Jahren erstmalig auftretende Wahnsymptome, wobei es ein leicht größeren Anteil an Frauen mit Wahnsymptomen gibt.

Zum größten Teil treten Wahnsymptome im Rahmen einer Schizophrenie auf. Etwa 90 % aller Patient*innen, welche an Wahnvorstellungen leiden, sind an einer Schizophrenie erkrankt.

Differentialdiagnosen bzw. Unterscheidung

Zu den wichtigsten Differentialdiagnosen bzw. abzugrenzenden Krankheitsentitäten gehören:

• Halluzinationen (Sinnestäuschungen)
• Ich-Störungen (Derealisation, Depersonalisation, Gedankenausbreitung, Gedankenentzug, Gedankeneingebung)
• Desorientierheit (zeitliche, örtliche, situative oder personelle Orientierung)
• affektive Erkrankungen wie Depression/Manie mit psychotischen Symptomen
• sucht-/substanzassoziierte und organische/neurologische Krankheitsbilder (u. a. Demenz, Delir, Schlaganfall, Enzephalitis)
• Schizophrenie (Wahnphänomene treten bei Wahnstörungen isoliert auf, bei Schizophrenien nicht)

Den ersten Punkt der Aufzählung gilt nochmals zu betonen, um den Unterschied zwischen Halluzinationen und Wahnvorstellungen klar zu definieren. Bei Wa werden Dinge wahrgenommen, die nicht da sind, und bei Wahnvorstellungen wird die Realität fehlgedeutet.

Einteilungen

nach Wahninhalt

• Beziehungswahn (Wahn, dass Ereignisse, Objekte oder andere Personen in der unmittelbaren Umgebung der Person eine besondere und ungewöhnliche persönliche Bedeutung haben)
• Doppelgänger-Wahn (Gefühl, dass Menschen in der Umgebung Hochstapler oder Schauspieler sind oder anderweitig nicht die sind, die sie zu sein scheinen
• Eifersuchtswahn (Wahn, dass der eigene Sexualpartner untreu ist)
• Größenwahn (Gefühl überhöhten Wertes, Macht, Wissen, Identität oder einer besonderen Beziehung zu einer Gottheit oder berühmten Person)
• hypochondrischer Wahn
• Kontrollwahn (Gefühl der Kontrolle von Gefühlen, Impulsen, Gedanken oder das Verhalten durch externe Kräften oder Personen)
• Liebeswahn (Wahn, dass eine andere Person, normalerweise von höherem Status, in die betroffene Person verliebt ist)
• nihilistischer Wahn (Wahn, dass das Selbst, ein Teil des Selbst, ein Teil des Körpers, andere Personen oder die ganze Welt aufgehört hat zu existieren)
• religiöser Wahn (Wahn, der religiöse oder spirituelle Themen oder Inhalte beinhaltet, die von anderen Mitgliedern der religiösen Gruppe der Person nicht als möglich akzeptiert werden)
• Schuldwahn (Wahn, der übertriebene oder unangemessene Verantwortung, das Bedürfnis nach Bestrafung oder Vergeltung oder unverhältnismäßige Konsequenzen der eigenen Handlungen beinhaltet)
• somatischer Wahn (Wahnvorstellung, die die die Funktion oder das Aussehen des eigenen Körpers betrifft, einschließlich der Vorstellung, eine schwere Krankheit zu haben)
• Verarmungswahn (wahnhafte Überzeugung, dass man derzeit mittellos ist oder es bald sein wird, oder dass man trotz gegenteiliger Beweise nicht über die notwendigen finanziellen Mittel zum Leben verfügt
• Verfolgungswahn (Wahnvorstellung, bei der man angegriffen, verspottet, belästigt, betrogen oder verfolgt wird oder sich andere gegen einen verschworen haben)

nach formalen Merkmalen

• Wahnwahrnehmung (reale Sinneswahrnehmungen) entwickeln abnorme (wahnhafte) Bedeutung
• Wahneinfall (oft plötzlich auftretende gedanklich-wahnhafte Überzeugungen)
• Wahngedanke (wahnhafte Meinungen und Überzeugungen)
• systematisierter Wahn (komplexes Konstrukt, in dem alle Geschehnisse/Personen im Alltag in den Wahn eingebaut werden)

nach Zusammenhang mit Stimmungslage

• synthymer Wahn (Grundstimmung und Wahninhalt sind deckungsgleich; oft bei affektiven Psychosen)
• parasynthymer Wahn (Grundstimmung und Wahninhalt stimmen nicht überein; oft bei schizophrenen Psychosen)
• bizarrer Wahn (auftretende Phänomene, die im kulturellen Kontext als unmöglich angesehen werden; oft bei schizophrenen Psychosen)
• nicht-bizarrer Wahn (Wahninhalte, die in der Realität auftreten können; oft bei anhaltend wahnhafte Störungen)

Exkurs – Sonderform „Folie a deux/trios oder Folie a famille bzw. symbiontischer Wahn“

Eine besondere Form der Wahnvorstellung ist die induzierte wahnhafte Störung, auch symbiontischer Wahn oder Folie a deux/trios oder Folie a famille genannt. Hierbei kommt es zur Übertragung der wahnhaften Vorstellung auf andere Personen, die in enger Verbindung bzw. in einem Abhängigkeitsverhältnis zur primär betroffenen Person stehen. Die Gruppe der dann Betroffenen teilt den gleichen Wahn bzw. das gleiche Wahnsystem. Die Wahninhalte sind dann schlussendlich beim Induktor und bei der induzierten Person chronifiziert.

Ein symbiontischer Wahn tritt selten auf, da die meisten Wahnkranken in ihrer Umgebung eher mit Unverständnis, Ablehnung und/oder aggressive Zurückweisung konfrontiert sind. Nur selten partizipieren anderen nahe Personen (enge Freunde oder in den meisten Fällen enge Verwandte) im Wahnerleben der primär erkrankten, meist psychotischen, Person. Vor allem Kinder im vorpubertären Alter (< 11 Jahre) sind gefährdet, da diese oft noch nicht in der Lage sind, die vom Wahn geprägte Elternperspektive mit der Perspektive der Außenwelt zu vergleichen, und somit schnell Teil des Wahnkonzeptes der Eltern zu werden.

In den meisten Fällen handelt es sich bei den Wahnvorstellungen um einen Verfolgungswahn, andere Wahninhalte können auftreten, sind aber sehr selten. Die Therapie einer induzierten wahnhaften Störung ist langwierig und bedarf primär vor allem der Trennung der betroffenen Personen, weil es sonst zu einer weiteren Induktion kommen kann.

Diagnostik

Im Rahmen der Diagnostik gilt es zu betonen, dass die Grundregeln der Kommunikation (siehe Kapitel Therapie) zu beachten sind, um das Verhältnis zu den Patient*innen nicht zu destabilisieren.

Da Menschen mit einer wahnhaften Störung oder Wahnsymptomen oft ein hohes Suizidrisiko aufweisen, ist eine initiale Exploration der Eigengefährdung, aber auch bzgl. einer ggf. bestehenden Fremdgefährdung, unverzichtbar. Des Weiteren sollte eine genauere Exploration der Wahnsymptome erfolgen, wobei darauf zu achten ist, dass hierbei keine wertenden Aussagen bzgl. der Wahngedanken zu tätigen sind. Bei der Erhebung der Wahnsymptome ist zu bedenken, dass Patient*innen mit Wahnvorstellung oft recht unauffällig erscheinen können, da andere Symptome wie eine formale Denkstörung (z.B. Störungen von Geschwindigkeit, Ausdrucksfähigkeit, logischem Zusammenhang oder Schlüssigkeit der Gedanken) fehlen. Da Wahn ein Ich-syntones Erleben, also von der Person zu sich selbst gehörendes Erleben, ist, wird dieser von den Patient*innen als nicht störend empfunden.

Zusätzlich zur Grundanamnese nach SAMPLERS-Schema und der Diagnostik gemäß dem ABCDE-Schema ist eine gründliche biografische Anamnese, welche Informationen wie Lebenskrisen, Isolation, Verlusterlebnisse oder auch eine genauere Suchtanamnese beinhaltet, von großer Relevanz. SAMPLERS und ABCDE sind obligat zum Ausschluss anderer nicht-psychiatrischer Ursachen.

Um die wahnhafte Störung von einer akuten psychotischen Störung zu unterscheiden, ist eine Evaluation des zeitlichen Verlaufes besonders wichtig, da wahnhafte Störung nach ICD-Kriterien min. 3 Monate bestehen müssen und bei psychotischen Störungen die Ausbildung der Symptome schneller ein akuteres Ausmaß annehmen.

Abschließend lässt sich konstatieren, dass eine singuläre Wahnvorstellung kein ausreichendes Kriterium für eine Diagnosestellung darstellen, da der Wahn in den meisten Fällen nur ein Symptom ist (am häufigsten im Rahmen psychotischer Erkrankungen) und keine isolierte wahnhafte Störung ist.

Diagnosekriterien (ICD & DSM)

• Wahn oder Wahnsystem mit anderen als den typischen aufgezählten schizophrenen Inhalten (z.B. keine völlig unmöglichen oder kulturell inakzeptablen Vorstellungen)
• Wahngedanken müssen mindestens einen Monat (DSM) oder 3 Monate (ICD) bestehen
• allgemeine Kriterien für Schizophrenie nicht erfüllt
• keine anhaltenden Halluzinationen (Sehen, Hören, Riechen, Schmecken und Tasten)
• Funktionsniveau nicht wesentlich beeinträchtigt und Verhalten weder offensichtlich ungewöhnlich noch bizarr (abgesehen von Auswirkungen der Wahnphänomene)
• depressive Symptome (oder sogar eine depressive Episode) können im Verlauf vorkommen, vorausgesetzt, die Wahngedanken bestehen auch nach Rückbildung etwaiger affektiver Symptome unverändert weiter (Gesamtdauer der depressiven Symptomatik ist relativ kurz im Vergleich zur Gesamtdauer der Wahnperiode
• kein Nachweis einer primären oder sekundären Gehirnerkrankung, eines anderen medizinischen Krankheitsfaktors oder einer durch psychotrope Substanzen bedingten psychotischen Störung

Therapie

Oberstes Therapieziel ist der Aufbau einer vertrauensvollen Verbindung zu den betroffenen Person mit dem Ziel diese einer psychiatrischen Behandlung zuzuführen. Der Transport sollte in eine geeignete, psychiatrische Klinik erfolgen. Sofern eine akute Eigen- oder Fremdgefährdung besteht, ist die Einweisung auf geschlossene psychiatrische Abteilung, ggf. gegen den Willen der Patientin/des Patienten, in Betracht zu ziehen.

Die Ziele einer ggf. notwendigen medikamentöse Therapie, welche wie bei allen psychiatrischen Krankheitsbilder die Ultima ratio darstellt, sind:

• Entdynamisierung des Wahns
• Linderung der Angst des Patienten
• Beendigung des Wahnprozesses (Ausbreitung und Vertiefung der Wahninhalte)
• Erreichen einer sozialen Integration des Patienten

Sofern eine medikamentöse Therapie von Nöten ist, sollten primär Antipsychotika (z.B. Haloperidol und atypische Antipsychotika wie Risperidon, Olanzapin, Quetiapin) eingesetzt werden. Bei Agitation/Aggression sind Benzodiazepine als Adjuvantien zur Therapie mit Antipsychotika in Betracht zu ziehen.

Falls eine pVK-Anlage erfolgt ist, sollte eine Blutentnahme zur Laborkontrolle und damit zum Ausschluss von anderen, nicht psychiatrischen Ursachen erfolgen.

Kommunikation

Die Gesprächsführung mit den betroffenen Patient*innen sollte in einem vorsichtigen Gleichgewicht zwischen empathischer Validierung der Symptomatik und der Bestärkung/Ermutigung, sich einer psychiatrischen, stationären Behandlung zu unterziehen, unter Zuhilfenahme psychoedukativer Elemente zur Senkung der Ängstlichkeit. Eine Konfrontation mit den Wahninhalten hat im notfallmedizinischen Setting zu unterbleiben (keine Bewertung/Wertung bzw. Relativieren oder Bestätigen des Wahninhalts), um die Sicherung einer vertrauensvollen und tragfähigen Behandlungsbeziehung nicht zu gefährden.

Das Einbinden der Angehörigen kann sinnvoll sein, wobei dies immer eine Einzelfallentscheidung darstellt, vor allem unter Berücksichtigung des aktuellen Anspannungs-/Agitationslevels. Vor dem Einbeziehen von Angehörigen ist zu berücksichtigen, ob diese ggf. im Rahmen einer induzierten wahnhaften Störung auch von den Wahnsymptomen betroffen sind.

Das Kommunikationsssetting sollte den Patient*innen das Gefühl zu geben, sich sicher und beschützt zu fühlen.

Falls die Kommunikation im Rahmen einer genaueren psychopathologischen Anamnese mit den Betroffenen nicht möglich, können zum Aufbau einer besseren Patient*innen-Behandler*innen-Verbindung auch Seitenaspekte/Nebensymptome wie Schlafstörung, Angst, Reizbarkeit thematisiert werden, ohne hierbei die Wahninhalte mit einzubeziehen und bei den Patient*innen das Empfinden zu erzeugen, die wahnhafte Störung „therapieren“ zu wollen.

Pädiatrie

Bzgl. pädiatrischen Patient*innen lässt sich sagen, dass Wahnsymptome sich bei Kindern erst ausbilden können, wenn diese zur sozialen Perspektivenübernahme in der Lage sind. Kinder müssen also eine eigene Theory of Mind ausgebildet haben, da sonst eine mögliche Trennung eines eigenen Standpunkts von dem anderer nicht möglich ist.

Die Verwendung von Antipsychotika wie Risperidon oder Haloperidol bei Wahn sowie von Benzodiazepinen bei Agitation/Aggression sollte, falls notwendig (Ultima ratio), gewichtsadaptiert erfolgen.

Quellen

• International Classification of Diseases, Eleventh Revision (ICD-11), World Health Organization (WHO) 2019/2021 https://icd.who.int/browse11. Licensed under Creative Commons Attribution-NoDerivatives 3.0 IGO licence (CC BY-ND 3.0 IGO).
• Brieger, Peter, Andreas Marneros, und Markus Jäger. „Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie – Schizoaffektive Störungen, akute vorübergehende psychotische Störungen und wahnhafte Störungen“. Heidelberg, 27. Mai 2016. https://www.springermedizin.de/emedpedia/psychiatrie-psychosomatik-psychotherapie/schizoaffektive-stoerungen-akute-voruebergehende-psychotische-stoerungen-und-wahnhafte-stoerungen?epediaDoi=10.1007/978-3-642-45028-0_65.
• Hofer, Alex, und W. Wolfgang Fleischhacker. „Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (ICD-10 F2)“. In Lehrbuch Psychiatrie, herausgegeben von W. Wolfgang Fleischhacker und Hartmann Hinterhuber, 111–51. Vienna: Springer Vienna, 2012. https://doi.org/10.1007/978-3-211-89865-9_4.
• Huber, Markus. „Pharmakotherapie der wahnhaften Störung“. NeuroTransmitter 31, Nr. 6 (Juni 2020): 46–53. https://doi.org/10.1007/s15016-020-7442-9.
• Kindler, Jochen, und Franz Resch. „Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters – Psychosen im Kindes- und Jugendalter“. Heidelberg, 13. Oktober 2022. https://www.springermedizin.de/emedpedia/psychiatrie-und-psychotherapie-des-kindes-und-jugendalters/psychosen-im-kindes-und-jugendalter?epediaDoi=10.1007/978-3-662-49289-5_100.
• Moussiopoulou, Joanna, und Peter Falkai. „Symptom ‚Wahn‘: Wie in der Hausarztpraxis damit umgehen?“ MMW – Fortschritte der Medizin 165, Nr. 3 (Februar 2023): 50–53. https://doi.org/10.1007/s15006-022-2226-8.
• Payk, Theo R., und Martin Brüne. Checkliste Psychiatrie und Psychotherapie. 8. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG, 2021. https://doi.org/10.1055/b000000455.
• Payk, Theo R. Psychopathologie: Vom Symptom zur Diagnose. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2021. https://doi.org/10.1007/978-3-662-63574-2.
• Schneider, Frank, Hrsg. Facharztwissen Psychiatrie und Psychotherapie. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2012. https://doi.org/10.1007/978-3-642-17192-5.
• Tölle, Rainer, und Klaus Windgassen. „Wahnhafte Störung“. In Psychiatrie, von Rainer Tölle und Klaus Windgassen, 185–89. Springer-Lehrbuch. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2012. https://doi.org/10.1007/978-3-642-20416-6_15.
• MSD Manual Profi-Ausgabe. „Wahnhafte Störung – Psychische Störungen“. Zugegriffen 19. Februar 2023. https://www.msdmanuals.com/de-de/profi/psychische-st%C3%B6rungen/schizophrenie-und-verwandte-st%C3%B6rungen/wahnhafte-st%C3%B6rung.