Leitlinie „The Management of Nausea and Vomiting in Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum“ des RCOG (Update 2024)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 02.02.2024
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1111/1471-0528.17739

Grundsätzliches

• Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft (Nausea and Vomiting of pregnancy, NVP) liegt bei bis zu 90 % Schwangeren und stellt eine der häufigsten Indikationen für Krankenhauseinweisung dar (typ. Aufenthaltsdauer: 3 – 4 d)
• jährliche NVP-Kosten im NHS (Großbritannien) werden auf bis zu 62.000.000 Pfund geschätzt
• Definition „Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft“: Übelkeit und/oder Erbrechen während der Schwangerschaft vor der 16. SSW, ohne andere Ursache hierfür (CAVE: umgangsprachliche Redewendung „Morgenübelkeit“ nicht verwenden, da ungenau und auch verharmlosend, v.a. aus Sicht von Betroffenen)
• Definition „Hyperemesis gravidarum“ (HG): schwere NVP-Form, die 0,3 – 3,6 % der Schwangeren betrifft und Lebensqualität, Nahrungs- & Flüssigkeitsaufnahme beeinträchtigt
• Pathomechanismus von NVP/HG: Überempfindlichkeit ggü. des „Brechreizhormon“ GDF-15 (GDF15 verursacht Appetitlosigkeit, Geschmacksaversion, Übelkeit, Erbrechen und Gewichtsverlust

Anamnese

• Vorgeschichte bzgl. NVP/HG
• Symptomatik: Übelkeit, Erbrechen, Ptyalismus (Hypersalivation), Gewichtsverlust, Probleme bei Nahrungs- & Flüssigkeitsaufnahme, Unterleibsschmerzen, Probleme beim Wasserlassen, Infektionen (z.B. chronische Helicobacter pylori-Infektion) sowie neurologische Zeichen wie Verwirrung, Nystagmus oder Ataxie (Hinweis auf Wernicke-Enzephalopathie)
• negative Auswirkungen auf Lebensqualität
• Medikamentenanamnese (sowie Drogengebrauch)
• Abklärung von Begleiterkrankungen, die durch die fehlende orale Einnahme wichtiger Medikamente negativ beeinflusst sein könnten (z.B. Epilepsie, Diabetes, HIV, psychiatrische Erkrankungen und Hypoadrenalismus)
• relevante chirurgische Vorgeschichte, wie z.B. Magenbypass, -band etc.

Diagnostik

• Diagnosestellung „NVP“ nur, wenn Übelkeit & Erbrechen vor 16. SSW auftritt und andere Ursachen für Übelkeit und Erbrechen ausgeschlossen wurden
• Diagnosestellung „HG“ kann erfolgen, wenn Symptome in der Frühschwangerschaft beginnen und dazu führen, dass Nahrungs- & Flüssigkeitsaufnahme sowie tägliche Lebensaktivitäten stark einschränkt sind (Dehydrierungszeichen fakultativ)
• CAVE: Ketonurie ist kein Indikator für Dehydratation in Schwangerschaft und sollte nicht zur Beurteilung des Schweregrads herangezogen werden
• typische auffällige Laborparameter bei NVP & HG: Hyponatriämie, Hypokaliämie, niedriger Serumharnstoff, erhöhtes Hämatokrit und Ketonurie mit metabolischer hypochlorämischer Alkalose, abnorme Schilddrüsenwert (Thyreotoxikose) sowie bei bis zu 40 % der Frauen erhöhte Leberwerte (Transaminasenanstieg) und leicht erhöhte Bilirubin- & Amylasewerte
• Nutzung von Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE)-Index oder HyperEmesis Level Prediction (HELP) zur Klassifizierung des Schweregrads von NVP und HG

Frage	1 Punkt	2 Punkte	3 Punkte	4 Punkte	5 Punkte
Wie viele Stunden haben Sie in den letzten 24 h unter Übelkeit gelitten?	gar nicht	≤ 1 h	2 – 3 h	4 – 6 h	> 6 h
Wie oft müssen Sie durchschnittlich am Tag erbrechen?	gar nicht	1 – 2 mal	3 – 4 mal	5 – 6 mal	min. 7 mal
Wie oft müssen Sie durchschnittlich am Tag würgen oder haben Brechreiz?	gar nicht	1 – 2 mal	3 – 4 mal	5 – 6 mal	min. 7 mal

Übelkeitslevel über die meiste Zeit	0	1 (mild)	2	3 (moderat)	4	5 (schwer)
⌀-Erbrechensepidosen/d	0	1 – 2	3 – 5	6 – 8	9 – 12	≥ 13
⌀-Brechreizepidosen/d	0	1 – 2	3 – 5	6 – 8	9 – 12	≥ 13
Urinieren/Ausfluss (Farbe & Geruch)	gleich oft	häufiger aufgrund von Infusionen; helle Farbe	etwas seltener; normale Farbe	einmal alle 8 h; leicht dunkelgelb	weniger als alle 8 h; dunkler	selten; dunkel oder blutig; fauliger Geruch
Schwere der Übelkeit/Erbrechen 1 h nach Einnahme von Medikamenten ODER nach Essen/Trinken ohne Einnahme von Medikamenten	0 oder keine Medikamente	1 (mild)	2	3 (moderat)	4	5 (schwer)
⌀ Anzahl an Stunden, welche man aufgrund von Krankheit nicht arbeiten/Hausarbeit erledigen kann	0	1 – 2 h	3 – 4 h (Teilzeit möglich)	5 – 7 h (kann nur ein wenig arbeiten)	8 – 10 h	> 11 h
Habe mit Übelkeit, Erbrechen und Würgen zu kämpfen	normal	erschöpft, aber die Stimmung ist gut	etwas weniger als normal	erträglich, aber schwierig	schwierig, bin launisch & emotional	schlecht, bin reizbar & depressiv
Gesamtmenge, die man essen/trinken UND bei sich halten kann	wie zuvor; kein Gewichtsverlust	ca. 3 Mahlzeiten + 1500 mL	etwa 2 Mahlzeiten & etwas Flüssigkeit	1 Mahlzeit & wenig Flüssigkeit bzw. nur Flüssigkeit oder nur Essen	sehr wenig, < 1 Mahlzeit, nur Minimalflüssigkeit; häufige Infusion	nichts möglich; Flüssigkeit i.v., Nahrung über Magensonde
Antiemetika (Einnahme & Vertragen der Medis)	keine Medikamente	immer vertragen/ eingenommen	beinahe immer immer vertragen/ eingenommen	manchmal vertragen/ eingenommen	selten vertragen/ eingenommen	nie vertragen/ eingenommen (Gabe i.v. o.Ä.)
Symptome im Vergleich zur letzten Woche	großartig	besser	ungefähr gleich	schlechter	viel schlechter	sehr viel schlechter
Gewichtsverlust in den letzten 7 d (in %)	0 %	1 %	2 %	3 %	4 %	5 %
Anzahl der Rezepte für Medikament gegen Übelkeit/Erbrechen (nicht Einzeldosen)	0	1	2	3	4	5

körperliche Untersuchung

• HF, RR & AF (Tachykardie, Hypotonie & Tachypnoe bei Dehydratation)
• Temperatur
• Untersuchung des Abdomens
• Gewicht bzw. Zeichen von Unterernährung, schnellem Gewichtsverlust (≥ 5 % des Gewichts vor der Schwangerschaft) oder Muskelschwund
• Dehydrationszeichen (eingefallene Augen, trockene Lippen und Mund, Oligurie oder Anurie etc.)
• Sonographie, spätestens bei stationärer Aufnahme, um Zustand des Ungeborenen und ggf. Schwangerschaftsalter zu bestimmen

Therapie

• Indikationen für stationäre Therapie
  • anhaltende Übelkeit & Erbrechen und Unfähigkeit, orale Antiemetika einzunehmen
  • anhaltende Übelkeit & Erbrechen in Verbindung mit klinischer Dehydratation oder Gewichtsverlust (> 5 % des Körpergewichts) trotz oraler Antiemetika
  • bestätigte/vermutete Komorbidität und Unfähigkeit, benötigte Medikamente einzunehmen
• bei Nichtansprechen auf ein einzelnes Antiemetikum Einsatz von Kombinationen verschiedener Medikamente
• medikamentöses Eskalationsschema
  • 1. Wahl:
    • 20/20 mg Doxylamin & Pyridoxi als Kombipräparat p.o.
    • 50 mg Cyclizin p.o., i.m. oder i.v. alle 8 h
    • Prochlorperazin: 5 – 10 mg p.o. alle 6 – 8 h (oder 3 mg bukkal) bzw. 12,5 mg i.m./i.v. alle 8 h oder 25 mg rektal tgl.
    • 12,5 – 25 mg Promethazin alle 4 – 8 h p.o., i.m. oder i.v.
    • 10 – 25 mg Chlorpromazin alle 4 – 6 h p.o., i.m. oder i.v.
  • 2. Wahl:
    • 5 – 10 mg Metoclopramid alle 8 h p.o., i.v./i.m./s.c. (CAVE: Gefahr extrapyramidaler Störungen, daher langsame Gabe i.v.)
    • Domperidon: 10 mg alle 8 h p.o. oder 30 mg alle 12 h rektal
    • Ondansetron: 4 mg bzw. 8 mg alle 8 h bzw. alle 12 h p.o. oder 8 mg über 15 min alle 12 h i.v. oder 16 mg täglich rektal (CAVE: bei Bedarf Abführmittel, wenn Verstopfungen auftritten)
  • 3. Wahl:
    • 2x tgl. 100 mg Hydrocortison i.v. und nach klinischer Besserung Umstellung auf 40 – 50 mg Prednisolon oral mit langsamen Ausschleichen
• Abklärung von Nebenwirkungen (bei Nebenwirkungen sofortiges Absetzen der Medikamente)
• bei anhaltender oder schwerer HG parenterale, transdermale oder rektale Verabreichung erwägen
• bei Reflux, Ösophagitis oder Gastritis Histamin-Typ-2-Rezeptorblocker oder Protonenpumpenhemmer erwägen
• Thiamin oral/i.v. bei Erbrechen oder stark reduzierter Nahrungsaufnahme (v.a. vor Gabe von Dextrose oder parenteraler Ernährung)
• Thromboprophylaxe mit niedermolekularem Heparin erwägen
• bei Bedarf Flüssigkeitstherapie i.v.

Behandlungsalgorithmus