Leitlinie „Serotonin Syndrome“ der IAEM

veröffentlichende Fachgesellschaft: Irish Association for Emergency Medicine
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 12.04.2024
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://iaem.ie/professional/clinical-guidelines/

Grundsätzliches

• potenziell lebensbedrohlicher Zustand, oft ausgelöst durch Medikamente
• präsentiert sich durch charakteristisch Trias aus Bewusstseinsveränderung, neuromuskulären Störungen sowie autonomer Funktionsstörung
• Symptome treten nicht notwendigerweise gleichzeitig auf (Bewusstseinsveränderung & autonome Instabilität in 40 % und neuromuskuläre Störungen in 50 % der Fälle)
• Serotonin-Syndrom ist eher selten, jedoch mit zunehmender Inzidenz

auslösende Substanzen

• auslösende Agentien lassen sich in zwei Hauptgruppen einteilen:
  • Stoffe, die den präsynaptischen Serotoningehalt erhöhen (Erhöhung Serotoninproduktion & inhibitierter Serontonin-Metabolismus)
  • Stoffe, die die serotonerge Wirkung durch erhöhtes Serotonin in der Synapse verstärken (verstärkte Serotoninfreisetzung & blockierte Serotonin-Wiederaufnahme)

Medikamentengruppe	typische Medikamente
Serotonin-Agonisten o.Ä.	– LSD – L-Tryptophan – Triptane
Medikamente, die den Serotoninmetabolismus inhibitieren	– Linezolid – Methylenblau – MAO-Hemmer – Ayahuasca – Johanniskraut – syrische Weinraute
Medikamente, die die Serotoninfreisetzung verstärken	– substituierte Amphetamine, z.B. MDMA, Cathinone, Phenylethylamine – Buspiron – Kokain – Lithium – Mirtazapin
Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer	– trizyklische Antidepressiva (z.B. Imipramin) – Dextromethorphan – Fentanyl – Meperidin (Pethidin) – Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) – Tramadol – Trazodon – Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wie Venlafaxin
Sonstige	-Antikonvulsiva wie z.B. Carbamazepin, Lamotrigin, Valproinsäure, Topiramat, Gabapentin, Pregabalin – Ginseng – Ondansetron

Symptomatik bei…

Die Symptome des Serotonin-Syndroms treten innerhalb von Tagen bis Wochen nach Exposition auf, halten Tage bis zu zwei Wochen an und gliedern sich wie folgt:

… leichter Toxizität

• Angstzustände, Unruhe, Hyperaktivität
• Hyperreflexie
• induzierbare Klonien
• Tachykardie
• Hypertonie

… moderater Toxizität

• Agitation
• Hyperthermie/Fieber
• Mydriasis
• Diaphorese
• Flush
• anhaltende Klonien
• Opsoklonus-Myoklonus-Syndrom
• Tremor

… schwerer Toxizität

• niedriger GCS
• Verwirrtheitszustände
• schwere Hyperthermie (> 40 °C)
• Atemstillstand
• Bradykinesie bis Rigor/Rigidität
• Konvulsionen
• ggf. Herzrhythmusstörungen, linksventrikuläre Dysfunktion, Kreislaufkollaps, Rhabdomyolyse, Lungenödem, ARDS, akutes Nierenversagen, DIC, Multi-Organversagen und/oder Herz-Kreislauf-Stillstand

Anamnese & Diagnostik

• detaillierte Medikamenten- & Drogenanamnese (inkl. verschreibungspflichtige oder rezeptfreie Medikamente, illegale Drogen sowie Nahrungsergänzungsmitteln)
• ausführliche Anamnese bzgl. typischer Erkrankungen wie z.B. Depressionen oder chronische Schmerzsyndrome (inkl. Einnahmezeitraum, Wirkstoffe, retardierte Medikamente etc.)
• es gibt drei Diagnose-Klassifikationen (Radomski- oder Sternbach-Kriterien), wobei die Hunter-Kriterien die gängigste ist mit Spezifität von 97 % und Sensitivität von 84 %
• Hunter-Kriterien für Serotonin-Syndrom (CAVE: nicht erfüllte Kriterien ≠ kein Serotonin-Syndrom)

• EKG-Diagnostik zur Beurteilung von verlängerter QTc, verbreitertem QRS-Komplex oder Arrhythmien
• Bestimmung von Paracetamol- und Salicylatspiegel bei absichtlicher Überdosierung
• Screening bzgl. Sepsis
• Lumbalpunktion bei Verdacht auf Meningitis/Enzephalitis
• CT des Gehirns bei Anzeichen für erhöhten ICP
• Labordiagnostik
  • venöse BGA zur Feststellung von metabolischer Azidose, erhöhtem Laktat, Hyperkaliämie und Hypoglykämie
  • Vollblutbild und CRP zur Abklärung von Infektionen
  • Nierenwerte zur Abklärung von Organfunktionsstörungen
  • Kreatinkinase zur Abklärung einer Rhabdomyolyse
  • Gerinnungsparameter zur Abklärung einer DIC

Differenzialdiagnosen

• andere Toxidrome, inkl. sympathomimetisches Syndrom, anticholinerges Syndrom sowie Entzug von Alkohol, Baclofen, Benzodiazepinen oder Barbituraten
• Sepsis
• Meningitis
• virale oder autoimmune Enzephalitis
• hypertherme Syndrome (z.B. neuroleptisches malignes Syndrom oder Hitzschlag)
• Thyreotoxikose
• „Sympathikussturm“ (selten, kann als paroxysmales klinisches Syndrom oder nach traumatischen Hirnverletzungen auftreten)

Therapie

• Grundprinzipien der Behandlung des Serotonin-Syndroms
  • Absetzen aller serotonergen Wirkstoffe
  • unterstützende Maßnahmen zur Vitalparameternormalisierung, inkl. Hyperthermie-Behandlung
  • Sedierung mit Benzodiazepinen
  • Gabe von Serotoninantagonisten
• Vorgehensweise bei Patienten mit Verdacht auf Serotoninsyndrom/-intoxikation
  • kontinuierliche kardiale Überwachung sowie Temperaturmonitoring
  • Sauerstoff-Gabe, wenn SpO2 < 94 %
  • pVK-Anlage sowie Infusionstherapie mit Ziel-Urinausscheidung von ≥ 0,5 mL/kg/h (≥ 1 mL/kg/h bei Rhabdomyolyse)
  • bei Hyperkaliämie Gabe von Kalziumglukonat/-chlorid und Insulin/Textrose i.v.
  • körperliche Fixierung vermeiden (CAVE: Verschlimmerung von Hyperthermie und metabolischem Bedarf)
  • Sedierung mit Benzodiazepinen
    • 10 – 20 mg Diazepam p.o./i.v. als First-Line-Therapie oder 1 – 2 mg Lorazepam p.o./i.v.
    • alternativ 1 – 2 mg Lorazepam i.m. oder 5 – 10 mg Midazolam i.m., wenn p.o./i.v. nicht mgl.
    • weitere Dosen nach Bedarf bei Überwachung bzgl. Atemdepression
  • Hyperthermie-Management
    • leichte bis mäßige Hyperthermie: nicht-invasive Kühltechniken wie Coolpacks in Leiste & Achseln, Nebel-/Ventilatortechniken oder externe Kühlgeräte
    • schwere Hyperthermie (Körpertemperatur > 40 °C oder schnell ansteigende Körpertemp. trotz nicht-invasiver Kühltechniken): Gabe gekühlter intravenöser Flüssigkeiten oder gekühlte Flüssigkeitslavage (z.B. Magen, Blase)
    • bei Körpertemp. > 41 °C oder schnell ansteigende Körpertemp. trotz nicht-invasiver Kühltechniken sofortige RSI (CAVE: Suxamethonium vermeiden bei Patient*innen mit AKI oder Rhabdomyolyse; Benzodiazepine zur Sedierung; Atracurium als Muskelrelaxanz; ggf. kontinuierliche EEG-Überwachung wegen Risiko von Krampfanfällen)
    • CAVE: fiebersenkende Mittel wie Paracetamol spielen keine Rolle
  • in mittelschweren bis schweren Fällen Einsatz von Serotoninantagonisten erwägen
    • First Line: 12 mg Cyproheptadin p.o./n.g. als Loadingdosis, danach 4 – 8 mg alle 6 h
    • Second Line: 12,5 – 25 mg Chlorpromazin i.v. (CAVE: erhebliche Hypotonie mgl.)
  • Behandlung autonomer Funktionsstörungen
    • bei schwerer Hypertonie & Tachykardie kurzwirksame Mittel wie Esmolol (1. Wahl) oder Nitroprussid erwägen (CAVE: Hydralazin vermeiden, Gefahr von Serotoninerhöhung)
    • bei flüssigkeitsrefraktärer Hypotonie ggf. Gabe von Adrenalin, Noradrenalin oder Phenylephrin erwägen (CAVE: Dopamin vermeiden)
  • zu vermeidende Medikamente/Maßnahmen
    • Fentanyl vermeiden aufgrund der blockierenden Serotonin-Wiederaufnahme
    • keine Behandlung mit Dantrolen, Propranolol oder Bromocriptin
• bei schwerem Serotonin-Syndrom Transport auf Intensivstation
• bei moderatem Serotonin-Syndrom Beobachtung und kardialen Überwachung bis zum Abklingen der Symptome
• bei leichtem Serotonin-Syndrom Entlassung nach Beobachtungszeit von 6 h (außer bei Bewusstseinsstörung, anormalen Vitalparametern & Zunahme von Hyperreflexie/Klonien)

Behandlungsalgorithmus