Leitlinie „Drowning Management“ der AMSUS

veröffentlichende Fachgesellschaft: Association of Military Surgeons of the United States
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 05.09.2018
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1093/milmed/usy136

Phasen der Behandlung

• Rettung und Wiederbelebung im Wasser
• erste Wiederbelebungsmaßnahmen an Land
• erweiterte präklinische Versorgung
• Notaufnahmen-/ITS-Versorgung

erwartete Überlebenszeit in kaltem Wasser

Wassertemperatur	Zeit bis zur Erschöpfung oder Bewusstlosigkeit	erwartete Überlebensdauer
27 °C	nicht bestimmbar/unbegrenzt	nicht bestimmbar/unbegrenzt
21 – 27 °C	3 – 12 Stunden	> 3 Stunden
16 – 21 °C	2 – 7 Stunden	2 – 40 Stunden
10 – 16 °C	1 – 2 Stunden	1 – 6 Stunden
4 – 10 °C	30 – 60 Minuten	1 – 3 Stunden
0 – 4 °C	15 – 30 Minuten	30 – 90 Minuten
< 0 °C	< 15 Minuten	< 15 – 45 Minuten

Rettung und Wiederbelebung im Wasser

• Identifizieren und lokalisieren Sie das Opfer (fragen Sie, ob es ggf. mehr sind)
  • oft bewegungslos/regungslos, leicht unter Wasseroberfläche sinkend
  • taucht ins Wasser und taucht nicht mehr auf
• Ziele: initial spielt die Art des Wassers keine Rolle (salzig, frisch, sauber, schmutzig)
  • ggf. Alarmierung weiterer Spezialkräfte
  • genaue Dokumentation der Umgebungsbedingungen, einschließlich der Zeitpunkt des Eintauchens, Art und Temperatur des Wassers und der Luft, des Tauchers (Tiefe, Zeit unter Wasser, Art der Tauchausrüstung)
  • Sicherheit der Retter hat Vorrang (ggf. mit Gegenstand vom sicheren Ufer oder Schiff aus Kontaktaufnahme mit Patient)
    • zusätzliche Risiken sind offenes Wasser, schnelles/fließendes Wasser/Gewässer oder Eis
  • Atemspenden im Wasser nur dann durchführen, wenn schnelle Rettung nicht möglich ist; keine Thoraxkompressionen im Wasser (nicht wirksam)
  • Verletzungen der HWS bei Ertrinkungsopfern sind gering (0,009 %); unnötige Ruhigstellung der HWS kann Beatmung und angemessene Freihalten der Atemwege verzögern; keine routinemäßige Stabilisierung der HWS, wenn keine Umstände vorliegen, die auf eine Wirbelsäulenverletzung hindeuten (Tauchen, Bootsunfall und Sturz aus großer Höhe)
  • Patienten, die aus kaltem Wasser gerettet werden, so behutsam wie möglich behandeln, da sonst bei unterkühlten Patienten tödliche Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden können; Priorität hat Sauerstoffgabe, Beatmung und Wiederherstellung des Kreislaufs

initiale Reanimation an Land

• Patienten parallel zur Uferlinie legen, so dass sich Kopf und Füße auf gleicher Höhe befinden
• initiales ABC (Atemwege, Atmung, Kreislauf)
• bei Bewusstlosigkeit ohne Atmung, mit fünf Beatmungen beginnen und dann mit 30 Thoraxkompressionen und 2 Beatmung im Wechsel fortfahren
• Herzstillstand beim Ertrinken ist in erster Linie auf Sauerstoffmangel zurückzuführen
• Beatmungsunterstützung mit den verfügbaren Hilfsmitteln (Sauerstoff, Beutel-Maske-Ventilation (BVM) usw.)
• auf Erbrechen vorbereiten (65 % der Opfer, die beatmet werden müssen, erbrechen; 88 % der Opfer, die eine Herzdruckmassage erhalten, erbrechen)

Beurteilung und weitere Maßnahmen

• alle Ertrinkungsopfer, die in irgendeiner Form wiederbelebt werden mussten, zur Untersuchung und Überwachung ins Krankenhaus transportieren, auch wenn sie am Unfallort wach zu sein scheinen und gute kardiopulmonal stabil wirken/sind
• Transport in Krankenhaus aller Personen mit Kurzatmigkeit, anhaltendem Husten, Angst, Tachypnoe, Synkope, Schaum in Mund oder Nase, pathologische Vitalzeichen, abnorme Atemgeräusche oder Hypotonie

erweiterte präklinische Versorgung

• sofortige Einleitung der Reanimation, es sei denn, es liegen eindeutige Anzeichen für den Tod vor (Zerstückelung, Totenstarre, Verwesung, Enthauptung usw.) oder es besteht eine operative Notwendigkeit
  • Puls kann aufgrund von Unterkühlung oder Hypotonie schwer zu tasten sein; kein alleiniger Indikator für Tod
• Bauchstöße vermeiden, da sie die Beatmung verzögern und das Erbrechen verstärken; Heimlich-Manöver wird bei Ertrinken nicht mehr empfohlen
• bei Bewusstlosigkeit mit Atmung, Freihalten der Atemwege mittels Stabiler Seitenlage
• bei Fremdkörpern (Sand, Seetang usw.) Versuch des manuellen Ausräumens
• Gabe von 15 L/min 100 % Sauerstoff so schnell wie möglich
  • Zielwert für SpO2 92 – 96 % (Pulsoximeter am Ohrläppchen)
  • frühzeitige Intubation/mechanische Beatmung mit positiv endexspiratorischem Druck (PEEP) oder Bi-Level-Beatmung in Betracht ziehen; RSI in Betracht ziehen, um das Aspirationsrisiko zu minimieren, da damit zu rechnen dass der Patient erbricht
• häufigste Rhythmusstörungen sind Asystolie und pulslose elektrische Aktivität (PEA)
  • Pacing, Atropin, Lidocain und Defibrillation sowie andere Maßnahmen bei niedrigen Körperkerntemperaturen unwirksam
  • bei Kerntemperatur von < 30 °C keine Antiarrhythmika-Gabe, nur Thoraxkompressionen und Beatmungen gemäß ALS-Algorithmus
• Behandlung von Herzrhythmusstörungen gemäß ALS-Algorithmen
• bei unbemerktem Bewusstseinsverlust an Maßnahmen für die Halswirbelsäule, Intoxikation, arterielle Gasembolie (AGE) denken – wenn Vorgeschichte und Umstände passen (z.B. Taucher, der bewusstlos oder mit neurologischen Beschwerden auftaucht)
  • bei Verdacht auf AGE: Benachrichtigung Überdruckkammer
• Magendekompression in Betracht ziehen, da viele Ertrinkende vor dem Einatmen Wasser schlucken und zwischen 60 % und 80 % sich während der Behandlung oder Wiederbelebung übergeben müssen
• Wärmeerhalt (Messung Kerntemperatur anstelle von Infrarotgeräten)
  • leichte Unterkühlung (> 34°C): passive Erwärmung (d.h. warme Decken und Umgebung)
  • mittelgradige Unterkühlung (30 – 34°C): aktive externe Wiederaufwärmung erforderlich, sofern verfügbar (d.h. Heizdecken, Strahlungswärme, Heißluft, erwärmte Infusion (43°C))
  • schwere Hypothermie (< 30°C): wenn verfügbar, aktive interne Wiedererwärmung erforderlich (Peritoneallavage, Ösophagus-Wiedererwärmungsschläuche, kardiopulmonaler Bypass); extrakorporale Membranoxygenierung in Betracht ziehen
  • ALS-Medikamente bis die Temperatur >30°C nicht verabreichen
• BZ bei beatmeten Patienten zwischen 80 und 140 mg/dL halten
• Infusionstherapie
  • wenn Sauerstoffgabedie Hypotonie nicht behebt, Gabe kristalloider Lösungen
  • weiteres Überwachen der Vitalzeichen, da Ertrinkungspatienten oft leicht intravaskulär dehydrieren; in Verbindung mit mechanischen Beatmung mit PEEP kann dies den intrathorakalen Druck erhöhen und den zentralvenösen Rückfluss verringern
  • vorsichtiges Flüssigkeitsmanagement, da bei Ertrinkungsopfern hohes Risiko für Lungenödem besteht
  • bei unterkühlten Patienten Temperatur überwachen und erwärmte intravenöse Flüssigkeit mit Temperatur von 43 °C zur Wiederaufwärmung verwenden
• Anamnese und körperliche Untersuchung des Patienten mit Vitalparametern, Bestimmung GCS etc.
  • CAVE: es kann bis zu 6 Stunden dauern bis Lungenschädigung auftritt
  • auf feuchte Lungengeräusche, produktiven Husten, schnelle, flache Atemzüge, retrosternalen Schmerz/Brennen, unregelmäßige/langsame Herzfrequenz, verändertes Bewusstsein achten
  • vollständige neurologische Erholung gelegentlich nach längerem Untertauchen in eisigem oder warmem Wasser eingetreten
• Maßnahmen bei Hirndruckproblematik: Gabe Mannitol, Diuretika und/oder hypertoner Kochsalzlösung sowie mechanische Hyperventilation, Barbiturat-Narkose; Überwachung des intrakraniellen Drucks spielen keine Rolle.
• falls notwenig, Beendigung der Wiederbelebungsmaßnahmen vor Ort
  • nach Stunde ggf. Bergung anstatt des Körpers/Patienten erwägen
  • Wiederbelebung kann nach 30 Minuten HLW ohne ROSC eingestellt werden, wenn der Patient nicht unterkühlt ist
  • im Zweifelsfall Wiederbelebung fortsetzen bis der Patient auf 30 – 34°C aufgewärmt ist und dann die HLW fortzusetzen bis die Asystolie > 20 Minuten persistiert
  • wenn nach dem Wiederaufwärmen keine Herztätigkeit festzustellen ist, sollte die Wiederbelebung abgebrochen werden
  • mit zunehmender Dauer der Sub-/Immersion steigt das Risiko des Todes oder schwerer neurologischer Beeinträchtigungen.
    • 0 – 5 Minuten = 10 %
    • 6 – 10 Minuten = 56 %
    • 11 – 25 Minuten = 88 %
    • > 25 Minuten = fast 100 %