Leitlinie „Tactical Combat Casualty Care Guidelines for Medical Personnel – Pediatric Appendix“ des JTS

veröffentlichende Fachgesellschaft: Joint Trauma System – Department of Defense Center of Excellence for Trauma
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 05.10.2013
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://www.c-tecc.org/images/content/v1-DRAFT-Pediatric-TECC-Guidelines-.pdf

Direct Threat Care (DTC)

• sichere Örtlichkeit aufsuchen; ggf. Feuer erwidern
• Verletzte anweisen sich in sichere Örtlichkeit zu begeben und sich, falls möglich, selbst erstzuversorgen
• Rettung der Verletzten (Abwägung der Gefahr, wenn Verletzte*r nicht reagiert; vorher Planung der Rettung, v.a. wenn der/die Verletzte*r sich nicht bewegen kann)
• lebensbedrohliche äußere Blutungen stoppen, falls taktisch machbar (Druckverband, ggf. auch über der Kleidung; Tourniquet)

Indirect Threat Care (ITC)

Blutungskontrolle

• Untersuchung/Kontrolle hinsichtlich unerkannter Blutungen (falls noch nicht geschehen, Blutung stoppen mittels Druckverband/Tourniquet, auch über der Kleidung)
  • Tourniquet so proximal wie möglich
  • jede traumatischen Total- oder Teilamputation unabhängig von Blutung mit Tourniquet behandeln
  • Tourniquet regelmäßig evaluieren
  • Zeitpunkt der Anlage notieren bzw. Tourniquet beschriften
• Woundpacking mit hämostatischer Gaze bei offenen Wunden mit passender Tiefe ins Gewebe

Airway Management

• bei bewusstlosen Patient*innen Esmarch-Handgriff, Wendl-Tubus und stabile Seitenlage (CAVE bei HWS-Verletzungen)
• Patient*innen mit Atemwegsobstruktion oder drohender Atemwegsobstruktion
  • Esmarch-Handgriff
  • Wendl-Tubus
  • Patient*in angenehmste Position wählen lassen, die die Atemwege am besten sichert
  • bei bewusstlosen Patient*innen stabile Seitenlage
• falls die vorherigen Maßnahmen frustran verlaufen:
  • Thorax unterpolstern
  • Sauerstoffgabe
  • orale/nasotracheale Intubation
  • supraglottische Atemwegshilfe (LT, LaMa)
  • chirurgischen Atemwege in Betracht ziehen (Nadel-Kricothyreotomie empfohlen; chirurgische Präparation erst bei Jugendalter)

Breathing

• bei fortschreitender Atemnot und bekanntem oder vermutetem Thoraxtrauma auf Spannungspneumothorax prüfen und ggf. Nadeldekompression durchführen
  • min. 18G-Nadel und größte Länge der Nadel
  • Punktionsort: 2. ICR mittlere Clavicularlinie oder ggf. laterale Dekompression im 4. – 5. ICR mittlere Axillarlinie
• bei offenen Thoraxverletzungen sofort Okklusionsverband als Abdeckung aufbringen und regelmäßig auf Spannungspneumothorax überprüfen

intravaskulärer Zugang (i.v./i.o.) und Volumentherapie

• bei notwendiger, rascher Flüssigkeitszufuhr i.o.-Zugang vorziehen
• Flüssigkeitstherapie erwägen bei hämorrhagischem Schock, verändertem Bewusstseinszustand und schwachen/fehlenden peripherer Pulsen
• Gabe von 0,9% NaCl-Lösung i.v. (20 mL/kgKG) und regelmäßiger Evaluation; Gabe wiederholen, wenn Schock nach 30 min weiterhin besteht
• bei Patient*innen mit verändertem Bewusstseinszustand aufgrund von SHT mit schwachen/fehlenden Pulsen Flüssigkeitstherapie durchführen bis zum mittleren altersspezifischen systolischen Blutdruck oder wieder spürbaren peripheren Pulsen
• wenn keine i.v.Flüssigkeitsgabe nötig, ist Flüssigkeitsgabe p.o. zulässig wenn der/die Patient*in bei Bewusstsein ist, schlucken kann und kein baldiger chirurgischer Eingriff notwendig ist

Hypothermieprävention

• aufgrund des im Verhältnis zum Körperstamm großen Kopfes besteht hohe Gefahr der Unterkühlung
• sofort Maßnahmen des Wärmemanagements treffen, sobald dies sicher möglich ist und ggf. vorher lebensrettende Sofortmaßnahmen erfolgt sind
• nasse Kleidung durch trockene Kleidung ersetzen oder nasse entfernen und trockene Decken o.Ä. nutzen
• falls vorhanden Wärmedecken verwenden
• wenn intravenöse Flüssigkeitszufuhr erforderlich ist, warme Flüssigkeiten, falls vorhanden, verwenden

penetrierende Augenverletzungen

• schnelle Sehfeld-/Sehschärfeuntersuchung
• Auge mit starrem Augenschutz abdecken (KEIN DRUCK!!!)

regelmäßige Evaluation & weitere Untersuchung

• Secondary Survey (Suche nach weiteren Verletzungen und ggf. Schienung von Frakturen und Anlage Beckenschlinge, falls indiziert)

Analgesie

• orale oder rektale (falls verfügbar) nicht-narkotische Analgesie für leichte bis mittlere Schmerzen (z.B. Tylenol)
• Einnahme nichtsteroidaler entzündungshemmender Medikamente (z. B. Aspirin, Ibuprofen, Naproxen, Ketorolac usw.) bei Traumapatienten vermeiden
• Gabe narkotischer Analgetika über MAD in Betracht ziehen (z.B. Fentanyl)
• zusätzliche Gabe von Antiemetika in Betracht ziehen
• auf unerwünschte Wirkungen wie Atemdepression oder Hypotension überwachen

Antibiotika

• Gabe von Antibiotika bei Verletzten mit offenen Wunden und penetrierenden Augenverletzungen erwägen, wenn sich die Evakuierung verzögert oder nicht durchführbar ist

Verbrennungen

• bei Verbrennungen im Gesicht Inhalationsverletzungen in Betracht ziehen (angesengte Nasen- oder Gesichtshaare oder Ruß in und um die Nasenlöcher
  • Überwachung der Atmung und SpO2-Messung
• Rauchgasinhalation kann mit einer erheblichen Kohlenmonoxid- und Zyanidtoxizität verbunden sein
  • CO-Intoxikation mit hochdosiertem Sauerstoff behandeln
  • Cyanid-Intoxikation mit Antidot (z.B. Cyano-Kit) behandeln
• Abschätzung der VKOF mittels der bekannten Formeln immer in 10 %-Schritten
• Verbrennungen steril mit trockenen, sterilen Verbänden abdecken
• Wärmeverlust und Unterkühlung verhindern
• bei Verbrennungen > 20 % VKOF Flüssigkeitstherapie über i.v.-/i.o.-Zugang

Reanimation

• CPR bei Patient*innen nach Explosionen oder mit penetrierenden Traumata ohne Puls, Atmung oder andere Lebenszeichen, nur wenn Umgebung sicher und ausreichend Kräfte zur Verfügung stehen, sonst eher geringe Erfolgschancen
• bei Patient*innen mit Thorax- oder Polytrauma ohne Atmung oder Puls beidseitige Nadeldekompression in Betracht ziehen
• unter bestimmten Umständen, wie z. B. Stromunfall, Ertrinken, atraumatischer Herzstillstand oder Unterkühlung, kann Durchführung einer HLW von Vorteil sein und unter Berücksichtigung der taktischen Situation erwogen werden

Evacuation Care (EVAC)

• alle Maßnahmen reevaluieren

Airway Management

• siehe Indirect Threat Care (ITC) – Airway Management
• wenn Patient*in intubiert und maschinell beatmet, lungenschonende Beatmung in Betracht ziehen und Patient*innen mit potenziellem Pneumothorax regelmäßig auf Verschlecherung untersuchen
• Verletzungsmechanismus und die Notwendigkeit einer Ruhigstellung der Wirbelsäule berücksichtigen, bei
  • Schmerzempfindlichkeit auf der Mittellinie der HWS
  • neurologischer Beeinträchtigung
  • verändertem Bewusstseinszustand
  • ablenkenden Verletzungen

Breathing

• Reevaluation bei anhaltender oder zunehmender Atemnot
  • Wiederholung der Nadeldekompression erwägen
  • Anlage Thoraxdrainage erwägen, wenn sich die Atemnot nach der Dekompression nicht bessert und/oder ein langer Transport/Lusttransport ansteht
• bei offenen Thoraxwunden sofortiges Anbringen eines Okklusivverbands (Patient*in auf die mögliche Entwicklung eines Spannungspneumothorax untersuchen)
• Verabreichung von Sauerstoff kann bei allen traumatisch verletzten Patienten, , insbesondere bei
  • niedriger Sauerstoffsättigung
  • Verletzungen, die mit einer eingeschränkten Sauerstoffzufuhr einhergehen
  • bewusstlosen Patient*innen
  • Patient*innen im Schockzustand
  • Patient*innen, welche sich in großen Höhen befinden
  • Patient*innen mit Pneumothorax

Bleeding

• Wunden vollständig freilegen, um unerkannte Blutungen zu erkennen und alle Quellen größerer Blutungen zu kontrollieren
• falls noch nicht angelegt, Anlage eines Tourniquet oder Druckverband, oder Kontrolle von schon angelegten Tourniquets
  • wenn die Blutung nicht gestoppt werden kann oder sich der Transport verzögert, Anlage neuer Druckverband/Tourniquet unmittelbar über dem ersten
  • Überprüfung distale Pulse an Gliedmaßen, an welchen Druckverband/Tourniquet angelegt wurde
    • wenn distaler Puls noch vorhanden, Tourniquet engerstellen oder zweites Tourniquet anlegen

Volumentherapie

• Reassessment hinsichtlich hämorrhagischen Schock (veränderter Bewusstseinszustand ohne Hirnverletzung, schwache oder fehlende periphere Pulse)
• Zielblutdruck: systolischer Zielblutdruck (min. systolischer Blutdruck = 70 + (Alter x 2) oder mittlerer arterieller Druck > 50 mmHg bei Kindern unter 10 Jahren
• Anlage pVK, falls noch nicht vorhanden; ggf. i.o.-Zugang in Betracht ziehen

Hypothermie-Prävention

• weiterhin alle Maßnahmen zum Wäreerhalt durchführen
• Exposition ggü. äußeren Einflüssen minimieren
• nasse Kleidung durch trockene Kleidung ersetzen; falls vorhanden, Wärmedecken verwenden
• Gabe warmer Infusionen

Analgesie

• leichte Schmerzen
  • orale, nicht-narkotische Analgetika in Betracht ziehen
  • keine NSAR
• mäßige bis starke Schmerzen
  • ggf. Fentanyl oder Ketamin über MAD in Betracht ziehen
  • zusätzliche Gabe von Antiemetika in Betracht ziehen
  • auf unerwünschte Wirkungen wie Atemdepression oder Hypotonie achten

Verbrennungen

• siehe Indirect Threat Care (ITC) – Verbrennungen
• frühzeitiges Atemwegsmanagement in Betracht ziehen, wenn die Evakuierung länger dauert und der/die Patient*in Anzeichen einer signifikanten thermischen Schädigung der Atemwege aufweist (z. B. angesengte Gesichtsbehaarung, orale Ödeme, Ruß im hinteren Rachenraum und Atembeschwerden)

Reanimation

• CPR in der Evakuierungsphase von größerer Rolle, insbesondere bei Patienten mit Stromunfall, Unterkühlung, nicht traumatischem Herzstillstand oder Beinahe-Ertrinken
• bei Kleinkindern mit sich verschlechterndem kardiopulmonalen Status Beatmung in Betracht ziehen
• bilaterale Nadeldekompression bei Patient*innen mit Thorax- oder Polytrauma ohne Atmung oder Puls in Betracht ziehen