Leitlinie „Wartime Thoracic Injury“ des JTS

veröffentlichende Fachgesellschaft: Joint Trauma System – Department of Defense Center of Excellence for Trauma
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 26.12.2018
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://jts.health.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs

Diagnostik

• Abklärung
  • Durchgängigkeit der Atemwege
  • ausreichende Atmung
  • hämodynamische Stabilität
  • neurologische Status
• falls vorhanden, Sonografie

spezifische klinische Einsatzbilder

• Pneumothorax, Hämatothorax
  • Tachypnoe
  • unzureichende oder mühsame Atmung
  • fehlende oder deutlich verminderte Atemgeräusche
• Spannungspneumothorax
  • schwere oder fortschreitende Dyspnoe oder hämodynamische Beeinträchtigungen im Zusammenhang mit Thoraxtrauma
  • Hypotonie und verminderte Perfusion
  • ggf. Hypovolämie
• offener Pneumothorax (saugende Thoraxverletzung)
  • Defekt in der Brustwand, der groß genug ist, um effektiven Luftaustausch zu beeinträchtigen (Luft strömt bevorzugt durch Defekt, wenn dieser größer als 2/3 des Trachealdurchmessers ist)
• Rippenfraktur & instabiler Thorax
  • Schmerzen in der Brustwand und punktueller Druckschmerz (mit oder ohne Krepitation) bei stumpfem oder penetrierendem Thoraxtrauma
  • oft in Verbindung mit Lungenkontusion, Pneumothorax/Hämothorax, Milz- oder Leberriss etc.
  • grobe Instabilität der Brustwand
  • paradoxe Atmung
• Lungenkontusion
  • am häufigsten nach stumpfem Trauma oder Explosionsverletzung
  • Atemnot und verminderte Atemgeräuschen auf der verletzten Seite
  • Symptome treten oft nicht unmittelbar nach der Verletzung auf
  • Unterscheidung Lungenkontusion und Pneumothorax ohne Röntgen schwierig; bei ausgeprägter Symptomatik und nicht minderbarer Schmerzsymptomatik eher von Pneumothorax ausgehen
• Herzbeuteltamponade
  • in Betracht ziehen bei penetrierenden Verletzungen mit geringer Geschwindigkeit im Bereich unterhalb des Schlüsselbeins, oberhalb des Rippenbogens und medial der mittleren Schlüsselbeinlinie sowie Schussverletzungen mit hoher Geschwindigkeit und multiplen penetrierenden Explosionsfragmenten
  • Sonografie zur schnellen und einfachen Diagnostik
  • Hypotonie
  • erweiterte Halsvenen
  • gedämpfte Herztöne
• Ösophagusperforation
  • Diagnose wird häufig verzögert gestellt
• tracheobronchiale Verletzungen
  • subkutanes Emphysem
  • Pneumothorax
  • Hämoptyse
  • Heiserkeit und Dysphonie
  • Ateminsuffizienz
• Zwerchfellverletzungen
  • häufig nach stumpfem Trauma mit hoher Energie oder bei penetrierenden thorakoabdominalen Verletzungen
  • Auskultation von Darmgeräuschen im Brustkorb als starkes Indiz
  • bei Sonografie Darm im Brustkorb zu sehen
  • Blut aus dem Bauchraum kann durch Unterdruck in den Brustkorbs gezogen werden und dort ähnlich einem Hämatothorax wirken

Therapie

Spannungspneumothorax

• Nadeldekompression und anschließende Thoraxdrainage oder direkt Thoraxdrainage
  • abhängig vom Patientenzustand oder Verfügbarkeit des Materials
• Nadeldekompression
  • Nadel 14G oder größer entweder im 4. oder 5. ICR anteriore Axillarlinie oder 2. ICR mittlere Clavicularlinie
• Thoraxdrainage in stumpfer/offener Technik durchführen

offener Pneumothorax

• Erstversorgung mit Chest Seal o.Ä. bis Thoraxdrainage durchgeführt ist

Hämatothorax

• Anlage Thoraxdrainage
  • bei sofortigen Rückfluss von 1500 mL Blut oder mehr sowie bei anfänglich weniger als 1500 mL, aber weiter anhaltender Blutung (200 – 250 mL/h), ist eine Thorakotomie indiziert
• Notfallthorakotomie bei Patient*innen mit Hämothorax nach penetrierender Verletzung und (drohendem) Kreislaufstillstand im Rahmen der Reanimation indiziert
  • anterolaterale Thorakotomie bei massivem Hämothorax
  • wenn nach ipsilateraler anterolateraler Thorakotomie eine intra-perikardiale Verletzung festgestellt wird, Umstellung auf Clamshell-Thorakotomie

V.a. Verletzung des Herzens oder großer Gefäße

• erfordert sofortigen chirurgischen Eingriff
  • Perikardpunktion (unter Ultraschallkontrolle, falls verfügbar) bei Herzbeuteltamponade
• Volumentherapie kann Patient*innen vorübergehend stabilisieren
• Analgesie bei Patient*innen mit Verdacht auf isolierte Verletzung großer Gefäße (mit Mediastinalhämatom); ggf. kurz wirksamer Betablocker (z.B. Esmolol), um Tachykardie und Hypotonie zu verhindern

Rippenfraktur & instabiler Thorax

• kein chirurgischer Eingriff erforderlich, wenn keine massiven oder anhaltenden Blutungen in den Pleuraraum vorliegen
• mit Beeinträchtigungen der Oxygenierung oder Atmung insgesamt zusätzlich von Lungenkontusion ausgehen
• Analgesie, ggf. lokale und regionale Anästhetika in Betracht ziehen
• engmaschige Überwachung
• Sauerstoffzufuhr
• Beatmungsunterstützung nach Bedarf

tracheobronchiale Verletzungen

• primäres Ziel sind angemessene Oxygenierung und Beatmung
• Anlage Thoraxdrainage
  • ggf. mit angeschlossener Absaugeinheit, bei Verschlechterung der Atmung Absauge entfernen und Heimlich-Ventil verwenden
  • sofern Thoraxdrainage nicht für Verbesserung (Aufblähen der Lunge) sorgt, ggf. zweite Thoraxdrainage erwägen
• Vorschieben eines Endotrachealtubus in den rechten Hauptbronchus kann helfen einen signifikanten Tidalvolumenverlust bei linksseitigen Verletzungen zu kompensieren