Leitlinie „Head injury – assessment and early management“ des NICE (Update 2023)

veröffentlichende Fachgesellschaft: National Institute for Care and Health Excellence
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 18.05.2023
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://www.nice.org.uk/guidance/ng232

Definitionen

• komplexe Schädelfraktur oder penetrierende Kopfverletzung (z.B. basale, offene oder eingedrückte Schädelfraktur):
  • klare Flüssigkeit, die aus den Ohren oder der Nase läuft
  • blaues Auge ohne entsprechende Schäden um die Augen herum
  • Blutungen aus einem/beiden Ohren
  • Blutergüsse hinter einem/beiden Ohren
  • Anzeichen einer penetrierenden Verletzung
  • sichtbare Verletzungen der Kopfhaut/des Schädels, die von Relevanz sind
• fokal neurologisches Defizit (neurologische Probleme, die sich z. B. auf bestimmtes Körperteil oder bestimmte Tätigkeit beschränken):
  • Schwierigkeiten beim Verstehen, Sprechen, Lesen oder Schreiben
  • verminderte Empfindung
  • Verlust des Gleichgewichts
  • Schwäche
  • visuelle Veränderungen
  • Nystagmus
  • abnorme Reflexe
  • Probleme beim Gehen
  • Amnesie seit Verletzung
• Hochenergie-/Hochrasanz-Kopfverletzung (Verletzungsmechanismen wie z.B.)
  • Fußgänger der von Pkw angefahren wird
  • Extrusion eines Fahrzeuginsasses
  • Sturz > 1 m oder 5 Stufen
  • Tauchunfall
  • Fahrzeugüberschlag nach Fahrzeugkollision
• Hypopituitarismus
  • Unteraktivität der Hypophyse
  • adrenocorticotrope Hormon (ACTH)-Mangel, der Schwäche, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Hypotonie, Hyponatriämie, Hypoglykämie, Hyperkalzämie, Anämie und Müdigkeit verursacht
  • Wachstumshormonmangel, der zu verminderter Energie, schlechter Stimmung, neuropsychiatrischen/kognitiven Veränderungen, erhöhte Fettmasse, veränderter Stoffwechsel und verminderter körperlicher Leistungsfähigkeit führt
  • Sexualhormonen-Mangel, der zu späterer Pubertät, Hitzewallungen, Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Verlust der Körperbehaarung, vermindertem Sexualtrieb, unregelmäßigen Perioden, Erektionsstörungen und verminderter Fruchtbarkeit führen kann
  • Mangel an schilddrüsenstimulierendem Hormonen, der sich in langsamem Wachstum, Müdigkeit, Lethargie, Kälteunverträglichkeit und Gewichtszunahme äußert
  • Vasopressinmangel mit Polyurie, Polydipsie, Nykturie und Inkontinenz
• isolierte einfache lineare, nicht verschobene Schädelfraktur
  • einzelner linearer Bruch, der keine Verschiebung nach innen oder außen aufweist, nicht aus mehreren Bruchlinien besteht und die normalen Schädelnähte nicht betrifft
• Parästhesie
  • „Nadelstiche“, Kribbeln oder Jucken an irgendeinem Teil des Körpers

Symptomatik

• Sensorik und Motorik
  • Kopfschmerzen
  • Schwindelgefühl
  • Übelkeit
  • Veränderungen des Sehvermögens (verschwommenes Sehen, Doppeltsehen, „Sterne sehen“ etc.)
  • Probleme bei der visuellen Verarbeitung
  • Schwierigkeiten, wach zu bleiben oder mehr Stunden als gewöhnlich zu schlafen und chronische Müdigkeit
  • ungewöhnliche Empfindlichkeit gegenüber Lärm (Hyperakusis)
  • ungewöhnliche Empfindlichkeit gegenüber hellem Licht (Photophobie)
  • Schwierigkeiten mit Gleichgewicht, Koordination und Mobilität, die häufig zu Stürzen, Zusammenstößen mit Gegenständen und manchmal zu weiteren traumatischen Hirnverletzungen führen
  • Sprachprobleme
• Kognition
  • kognitive Schwierigkeiten (solange GCS 15 beträgt), die manchmal als „Brain-Fog“ bezeichnet werden und zu Wort-/Zahlfindungsstörungen, Schwierigkeiten beim Sprechen, verlangsamte Reaktionsfähigkeit, Probleme mit dem Kurzzeitgedächtnis, Konzentrationsschwierigkeiten und Probleme bei der Informationsverarbeitung führen können
  • Schwierigkeiten mit exekutiven Funktionen, wie Organisation, Planung und Multitasking
  • Amnesie
  • Probleme mit räumlichem Bewusstsein und Propriozeption
• Emotionalität
  • Labilität (z.B. aufgrund Überwältigung durch Sinneseindrücke) oder Reizbarkeit
  • Depression
  • Angstzustände
• zusätzliche Symptome bei Kindern < 5 Jahren
  • Veränderungen des normalen Verhaltens, wie z.B. häufiges Weinen oder Reizbarkeit
  • Veränderungen der Fütterungs- oder Schlafgewohnheiten
  • Verlust des Interesses an Menschen oder Gegenständen
  • Antriebslosigkeit

Alarmierungsindikationen

• Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinsstörung (z.B. Probleme, die Augen offen zu halten), auch Bewusstseinsverlust mit nachfolgender Erholung
• fokale neurologische Defizite
• V.a. komplexe Schädelfraktur oder penetrierende Kopfverletzung
• Krampfanfall
• Hochenergie-/Hochrasanz-Trauma
• Amnesie in Bezug auf Ereignisse vor/nach Verletzung
• anhaltende Kopfschmerzen seit Verletzung
• etwaiges Erbrechen seit Verletzung (bei Kindern < 12 Jahren ist die Ursache des Erbrechens und die Notwendigkeit einer Überweisung nach klinischem Ermessen zu beurteilen)
• frühere Gehirnoperation
• Blutungen oder Gerinnungsstörungen in der Vorgeschichte
• derzeitige Behandlung mit Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmern (außer Aspirin-Monotherapie)
• derzeitige Drogen- oder Alkoholintoxikation
• andere Sicherheitsbedenken
• Reizbarkeit oder verändertes Verhalten, wie leichte Ablenkbarkeit, fehlende Konzentration (v.a. bei Säuglingen und Kindern < 5 Jahren)
• GCS <15 bei Erstuntersuchung
• keine andere Möglichkeit des Transportes in die Notaufnahme
• keine Möglichkeit der Überwachung im häuslichen Umfeld

Diagnostik

• Diagostik gemäß ATLS, ITLS, PHTLS o.Ä.
• GCS/pGCS-Erhebung oder -Verlaufsveränderungen (CAVE: Vorerkrankungen wie Demenz o.Ä. bedrücksichtigen)
• bei vermindertem Bewusstsein Intoxikation erwägen, wenn schwere traumatische Hirnverletzung ausgeschlossen wurde
• Missbrauch, Vernachlässigung etc. als (Mit-)Ursache erwägen oder vermuten
• Dokumentation von GCS, Pupillen, Extremitätenbewegungen, AF, HF, RR, Temperatur, SpO2

Therapie

• Therapie gemäß ATLS, ITLS, PHTLS, pALS o.Ä. (ABCDE)
  • initiale Behandlung kritischer/lebensbedrohlicher Verletzungen (cABCDE)
• ggf. falls notwendig Vollimmobilisation
• ggf. erweitertes Atemwegsmanagement bei GCS < 8 (bei Hyperventilation O2-Konz. erhöhen)
• ggf. zielgerichtete Volumentherapie (MAD-Ziel: 80 mmHg)
• ausreichende Analgesie sowie ggf. Schienung von Extremitätentraumata
• Gabe von Tranexamsäure bei Kopfverletzung, GCS < 12 und ohne (vermutete) aktive extrakranielle Blutung (Gabe so schnell wie möglich innerhalb von 2 h nach Verletzung)
  • 2 g TXA als i.v.-Bolus bei Alter > 16 Jahre
  • 15 – 30 mg/kg als i.v.-Bolus bei Alter < 16 Jahre (max. 2 g)
• Voranmeldung in Zielkrankenhaus (v.a. bei GCS < 8)
• Transport in (überregionales) Traumazentrum
• Erstuntersuchung in Notaufnahme in max. 15 min nach Eintreffen

Intubationsindikationen

(Zielwerte: PaO2 >13 kPa und PaCO2 von 4,5 – 5,0 kPa)

• GCS < 8
• Verlust der Schutzreflexe
• insuffizienter Atmung (PaO2 < 13 kPa bei O2-Gabe oder PaCO2 > 6 kPa)
• unregelmäßiger Atmung
• instabile Gesichtsfrakturen
• starke Blutungen in den Mund (z.B. bei Schädelbasisfraktur)
• Krampfanfälle

CT-Indikationen

• CT nach < 1 h bei
  • GCS < 12 bei Erstuntersuchung in Notaufnahme
  • GCS < 15 2 h nach Beurteilung in Notaufnahme
  • Verdacht auf offene/eingedrückte Schädelfraktur
  • Anzeichen einer Schädelbasisfraktur (Hämotympanon, „Panda“-Augen, Liquoraustritt aus Ohr oder Nase, Battle-Signs)
  • posttraumatischer Krampfanfall
  • fokales neurologisches Defizit
  • mehr als einmaliges Erbrechen
  • (bezeugbarer) Bewusstseinsverlust > 5 min
  • abnorme Schläfrigkeit/Vigilanz
  • gefährlicher Verletzungsmechanismus
  • Amnesie (anterograde/retrograde) > 5 min anhält (Bewertung Kindern, die nicht sprechen können, nicht möglich und bei Kindern < 5 Jahren wahrscheinlich nicht möglich)
  • bestehende Blutungs- oder Gerinnungsstörung
• CT nach < 1 h bei Patient*innen < 16 Jahre mit
  • V.a.nicht unfallbedingte Verletzung
  • posttraumatischem Krampfanfall
  • GCS < 14 bei Erstuntersuchung in Notaufnahme (bei Säuglingen < 1 Jahr pGCS < 15)
  • GCS < 15 2 h nach Beurteilung in Notaufnahme
  • V.a. offene/eingedrückte Schädelfraktur oder gespannte Fontanelle
  • Anzeichen einer Schädelbasisfraktur (Hämotympanon, „Panda“-Augen, Liquoraustritt aus Ohr oder Nase, Battle-Signs)
  • fokales neurologisches Defizit
  • Prellung, Schwellung oder Risswunde > 5 cm am Kopf bei Säuglingen < 1 Jahr
• CT auch nach < 8 h bei
  • Alter > 65 Jahre
  • bestehende Blutungs- oder Gerinnungsstörung
  • gefährlicher Verletzungsmechanismus
  • retrograde Amnesie > 30 min in Bezug auf Ereignisse unmittelbar vor Kopfverletzung
• CT bis 4 h während Beobachtung (Tritt keiner der Risikofaktoren während der Beobachtung auf, ist nach klinischem Ermessen zu entscheiden, ob längere Beobachtungszeit erforderlich ist.)
  • GCS < 15
  • weiteres Erbrechen
  • weitere Episoden von abnormer Vigilanz
• CT bei Behandlung mit Antikoagulantien (inkl. Vitamin-K-Antagonisten, DOAK, Heparin und NMH) oder Thrombozytenaggregationshemmern (Ausnahme Aspirin-Monotherapie)
  • innerhalb von 8 h nach Verletzung
  • innerhalb einer Stunde, wenn Person erst > 8 h nach Verletzung eingeliefert wird

Verlegung in Neurochirurgie

• Verlegung bei schweren Kopfverletzungen (GCS < 8) unabhängig der Notwendigkeit eines neurochirurgischen Eingriffs
• Verlegung nur in Fahrzeug, das über Mittel verfügt, um Zustandsänderungen zu behandeln
• vor Verlegung bestmögliche Stabilisierung der Patient*innen (CAVE: Transport von Patient*in mit anhaltender Hypotonie erst nach Ursachenermittlung)
• Intubation vor Verlegung bei o.g. Kriterien
• CAVE: Möglichkeit okkulter extrakranieller Verletzungen mit Mehrfachverletzungen erwägen

Indikationen zur Wiedervorstellung

• neue, klinisch bedeutsame Auffälligkeiten in der Bildgebung (CAVE: isolierte, einfache, lineare, nicht verschobene Schädelfraktur ist wahrscheinlich keine klinisch bedeutsame Auffälligkeit, es sei denn, es besteht die Einnahme gerinnungshemmender oder blutplättchenhemmender Medikamente)
• GCS < 15 bzw. nicht auf Ausgangswert vor Verletzung zurückgegangen, unabhängig von den Ergebnissen der Bildgebung
• anhaltende besorgniserregende Symptome (z.B. anhaltendes Erbrechen, starke Kopfschmerzen oder Krampfanfälle)
• andere besorgniserregende Gründe (z.B. Drogen-/Alkoholintoxikation, andere Verletzungen, Schock, V.a. nicht unfallbedingte Verletzung, Meningismus, Liquorverlust oder V.a. anhaltende posttraumatische Amnesie)
• CAVE: jede Schwere einer Kopfverletzung kann Hypophysenfunktionsstörung (Hypopituitarismus) verursachen, welche unmittelbar, Stunden, Wochen oder Monate nach Verletzung auftreten kann