Leitlinie „Acute Behavioural Disturbance in Emergency Departments“ des RCEM

veröffentlichende Fachgesellschaft: Royal College of Emergency Medicine
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 02.10.2023
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://rcem.ac.uk/clinical-guidelines/

Grundsätzliches

• akute Verhaltensstörung, früher auch als exzitiertes Delir oder Erregungsdelirium bezeichnet
• keine alleinige Diagnose oder Syndrom, sondern klinisches Bild mit Vielzahl von Erscheinungsmerkmalen und möglichen Ursachen

Symptomatik

• Unruhe
• ständige körperliche Aktivität
• bizarres Verhalten (inkl. Paranoia, Hypervigilanz)
• Furcht, Panik, Angst
• ungewöhnliche oder unerwartete Stärke
• anhaltendes Ungehorsam
• erhöhte Schmerztoleranz
• taktile Hyperthermie und/oder Schwitzen
• Tachypnoe
• Tachykardie

Anamnese

• beobachtete Verhaltensweisen, die spezifisch sind für akute Verhaltensstörung
• Versuche einer verbalen oder anderer Arten von Deeskalation
• Beurteilung der kongnitiven Leistungsfähigkeit
• angewendete Zwangsmaßnahmen mit Dauer & Indikation
• ggf. hinzugezogene weitere Kräfte, v.a. Polizei (inkl. Gewaltanwendung etc.)
• medikamentöse Therapie und etwaige unerwünschte Ereignisse
• ggf. zusätzliche toxikologische oder traumatische Auffälligkeiten (inkl. Taser-Wunden etc.)

Risikofaktoren

• Drogenintoxikation und/oder Substanzentzug
• psychische Erkrankungen
• Serotonin-Syndrom
• Hypoxie
• Hypoglykämie
• Elektrolytstörung
• Sepsis
• Kopfverletzung
• anticholinergisches Syndrom
• malignes neuroleptisches Syndrom
• thyreotoxische Krise
• Hitzschlag
• Krampfanfall

Therapie

• CAVE: Eigenschutz geht vor! (ggf. Nachforderung der Polizei)
• ruhiges Setting schaffen (Berücksichtigung der Risikowahrnehmung der Betroffenen)
  • Fluchtmöglichkeiten für Helfende gegeben
  • – ruhige, reizarme, nicht zu warme Umgebung
  • keine beweglichen, als Waffe zu benutzende Gegenstände
• Versuche der Deeskalation auf verschiedenen Ebenen (ggf. Einbindung von Familie & Freunden; CAVE: Deeskalation ist kontinuierlicher Prozess, also ggf. mehre Versuche nötig)
• ggf. Fixierung (CAVE: Fixierung so schnell wie möglich wieder beenden; CAVE: bei Fixierung in Bauchlage o.Ä. auf Erstickungsrisiko achten)
• körperliche Untersuchung bzgl. traumatischer Verletzungen und Hinweisen auf Intoxikation
• Diagnostik mit SpO2, RR, BZ, Temperatur, Pupillenkontrolle, EKG

Ansätze für die Deeskalation

• Privatsphäre respektieren
  • Ausweg lassen
  • außerhalb der direkten Reichweite bleiben
• kein provokantes Verhalten
  • nicht-konfrontative Körpersprache
  • Hände sichtbar haben
  • keine Beleidigungen und/oder Streit provozieren
• bedachte Kommunikation
  • Gespräch nur durch ein*e Mitarbeiter*in
  • Erklärung, weswegen man vor Ort ist und für die Patient*innen da ist
  • präzise Kommunikation (kurze Sätze, Zeit zum Antworten geben, ggf. Wiederholungen)
  • genau zuhören und ggf. nochmals genauer erklären
  • klar und deutlich kommunizieren, aber nicht drohen
• Wünsche, Gefühle, Erwartungen erkennen und berücksichtigen
• Wahlmöglichkeiten anbieten und Optimismus ausstrahlen

medikamentöse Therapie

• „rasche Beruhigung“ von großer Relevanz, um weitere Überstimulation des Sympathikus und übermäßige Muskelaktivität zu verhindern, welche zu metabolischer Exazerbation und anschließendem kardiovaskulären Kollaps führen
• „rasche Beruhigung“ ermöglicht zusätzlich Untersuchungen und weitere Therapie sowie Schutz vor Eigengefährdung
• Wahl des Medikaments unter Berücksichtigung von Wirkeintritt, Nebenwirkungen und Verabreichungsvolumen sowie der eigenen Erfahrung hinsichtlich der Verwendung
  • 4 mg/kg Ketamin (i.v. oder i.m.) oder 5 – 10 mg Droperidol (i.m.) als Mittel der ersten Wahl
  • ggf. alternativ 5 mg Haloperidol + 2 mg Lorazepam i.m. bzw. 5 – 10 mg Midazolam i.m. oder 4 mg Lorazepam i.m. als Einzelgaben
• CAVE: Apnoe, Atemwegsobstruktion oder Notwendigkeit einer Intubation berücksichtigen
• Indikationen für Narkoseeinleitung und Intubation (Ketamin bevorzugen; Suxamethonium & Opioide vermeiden)
  • Atemwegssicherung notwendig
  • unzureichende Spontanventilation (schlechte Oxygenierung, Vermeidung von Hyperkapnie)
  • schwere Erregung trotz maximaler Sedativagabe
  • anhaltende Stoffwechselentgleisung
  • Hyperthermiebehandlung sonst nicht möglich
• Dosierungen zur Aufrechterhaltung der Sedierung im intensivmedizinischen Setting
  • 0,3 mg/kg Diazepam titriert i.v. oder oral (bei Bedarf wiederholen)
  • 0,03 mg/kg Lorazepam titriert i.v. oder oral (bei Bedarf wiederholen)
  • 2,5 mg Haloperidol i.m. (1,25 mg i.m. bei älteren Menschen) oder 2 mg oral (1 mg oral bei älteren Menschen), ggf. wiederholen
  • 5 – 10 mg Olanzapin i.m. oder oral (2,5 – 5 mg bei älteren Menschen) mit bis zu zwei Wdh. innerhalb von 24 h
  • 25 – 50 mg Chlorpromazin i.v./i.m. bei V.a. Stimulanzienintox oder serotonergem Syndrom