Leitlinie „Acute Coronary Syndrome (ACS)“ des JTS

veröffentlichende Fachgesellschaft: Joint Trauma System – Department of Defense Center of Excellence for Trauma
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 14.05.2021
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://jts.health.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs

Inhaltsverzeichnis

Diagnostik

klinisches Syndrom, das Herzinfarkt oder instabile Angina pectoris umfasst
MI kann entweder als STEMI oder als NSTEMI auftreten
- STEMI ist i.d.R. Folge einer Plaqueruptur und anschließender Thrombose einer Koronararterie, die zum Infarkt und anschließenden EKG-Veränderungen führt
- NSTEMI weist keine EKG-Veränderungen auf, kann aber auch sekundär zur Plaqueruptur (Typ 1 NSTEMI) oder zu unzureichender Durchblutung des Herzmuskels bei Erkrankungen wie Sepsis, Lungenembolie oder koronarem Vasospasmus (Typ 2 NSTEMI) führen
STEMI als auch NSTEMI führen zu erhöhtem Troponinwert
instabile Angina pectoris
- gekennzeichnet durch neu auftretende Brustschmerzen, die länger als 20 Minuten anhalten, oder schon in Ruhe oder bei geringer Belastung auftreten
- kann mit EKG-Veränderungen einhergehen
bei anfänglich unklar auffälligem EKG (z.B. nur eine Ableitung erfüllt die Kriterien für eine ST-Hebung), Serien-EKGs (alle 15 Minuten während der ersten Stunde) durchführen

Symptomatik

druckartige Brustschmerzen mit Ausstrahlung in Kiefer, Hals, einen oder beide Arme/Schultern oder den Rücken
zusätzlich meist Übelkeit/Erbrechen, Kurzatmigkeit und starkes Schwitzen
ggf. Dyspnoe allein, Müdigkeit, Schwäche, epigastrische Schmerzen, Herzklopfen, Synkope, Übelkeit allein und Herzstillstand (ca. bei 1/3 der Patient*innen)
Kombination aus Anstieg und/oder Abfall der Troponinwerte PLUS den nachfolgenden klinischen Befunden als klinischer Befund für Diagnose eines akuten Herzinfarkts:
- neue ischämische EKG-Veränderungen
- Entwicklung von pathologischen Q-Wellen

EKG-Hinweise für einen ACS (12-Kanal-EKG)

ST-Erhöhung in einer Region sollte mit einer reziproken ST-Senkung in der gegenüberliegenden anatomischen Region einhergehen
ST-Erhöhung muss in zwei zusammenhängenden Ableitungen vorhanden sein
STEMI-Kriterien
- ST-Hebung ≥ 0,1 mV in 2 oder mehr zusammenhängenden Ableitungen außer V2 – V3
- ST-Hebung in V2 – V3 mit den folgenden Kriterien:
  - ≥ 0,25 mV bei Männern im Alter von < 40 Jahren
  - ≥ 0,2 mV bei Männern im Alter von ≥ 40 Jahren
  - ≥ 0,15 mV bei Frauen
STEMI-Äquivalente
- Linksschenkelblock mit positiven Sgarbossa-Kriterien (positiv, wenn > 3 Punkte):
  - ≥ 1 Ableitung mit ≥ 1 mm übereinstimmender ST-Hebungen mit dem QRS-Komplex (5 Punkte)
  - ≥ 1 Ableitung von V1-V3 mit ≥ 1 mm übereinstimmender ST-Senkung mit dem QRS-Komplex (3 Punkte)
  - ST-Hebung von ≥ 5 mm, die nicht mit dem QRS-Komplex übereinstimmt (2 Punkte)
- modifizierte Sgarbossa-Kriterien
  - ≥ 1 Ableitung mit ≥ 1 mm konkordanter ST-Hebung mit QRS
  - ≥ 1 Ableitung von V1 – V3 mit ≥ 1 mm übereinstimmender ST-Senkung mit QRS
  - ≥ 1 Ableitung irgendwo mit ≥ 1 mm ST-Hebung und proportional übermäßiger diskordanter ST-Hebung, definiert durch ≥ 25% der Tiefe der vorhergehenden S-Welle (ST-S-Verhältnis von ≤ -0,25)
- ST-Senkungen ≥ 0,5 mm (in ≥ 2 zusammenhängenden Ableitungen) oder T-Wellen-Inversionen
- De-Winters-Zeichen
  - ST-Senkungen am J-Punkt in V1 – V6 und hohe, spitze, symmetrische T-Wellen
  - mit proximalem Verschluss der linken anterioren absteigenden Arterie (LAD) assoziiert
- Left main pattern
  - ST-Senkung in mehreren Ableitungen mit gleichzeitiger ST-Hebung in Ableitung aVR
    - Verschluss der linken Hauptarterie oder der proximalen LAD
- hyperakute T-Wellen
  - breite, asymmetrisch spitz zulaufende T-Wellen
  - Zeichen für frühen STEMI
- Wellens-Zeichen/Syndrom
  - biphasische T-Wellen (Typ A) oder tiefe, symmetrische T-Wellen-Inversionen (Typ B) in den Ableitungen V2 – V3
  - mit proximalem LAD-Verschluss assoziiert
- flache oder abfallende ST-Senkungen ≥ 0,5 mm in 2 zusammenhängenden Ableitungen
- ST-Absenkungen in den Ableitungen V1 – V3 als Zeichen für Hinterwandinfarkt (EKG mit Ableitungen V7 – V9 schreiben)
- bei Zeichen eines inferioren STEMI (ST-Hebungen in II, III und aVF mit reziproken Veränderungen) V1 – V6 spiegelbildlich kleben (V1R-V6R)
  - Hinweis auf rechtsventrikulären Infarkt

Therapie

thrombozytenaggregationshemmende Therapie

162 – 325 mg Aspirin p.o.
Clopidogrel (Plavix)
- Alter ≤ 75 Jahre: Loading-Dose von 300 mg p.o., dann 75 mg p.o. täglich
- Alter > 75 Jahre: Loading-Dose von 75 mg p.o., dann 75 mg p.o. täglich
180 mg Ticagrelor (Brillique) p.o., dann 90 mg zweimal täglich

gerinnungshemmende Therapie

Enoxaparin (Lovenox) – MITTEL DER WAHL
- STEMI
  - Alter < 75 Jahre: einmalig 30mg i.v.-Bolus plus 1 mg/kg (max. 100 mg für die ersten 2 Dosen), dann 1 mg/kg alle 12 Stunden
  - Alter ≥ 75 Jahre: 0,75 mg/kg alle 12 Stunden
- NSTEMI
  - 1 mg/kg alle 12 Stunden
Heparin-Sulfat
- STEMI
  - 60 U/kg als Bolus i.v. (max. 4000 U), dann 12 U/kg/h (max. 1000 U/Stunde) per infusionem
- NSTEMI
  - 60 U/kg als Bolus i.v. (max. 5, 000 U), dann 12 U/kg/h (max. 1000 U/Stunde) per infusionem

Reperfusionstherapie

Tenecteplase – MITTEL DER WAHL
- < 60 kg: 30 mg als Bolus i.v.
- 60 – 69 kg: 35 mg als Bolus i.v.
- 70 – 79 kg: 40 mg als Bolus i.v.
- 80 – 89 kg: 45 mg als Bolus i.v.
- ≥ 90 kg: 50 mg als Bolus i.v.
Alteplase
- ≤ 67 kg: 15 mg als Bolus i.v. über 1 – 2 min, dann Infusion von 0,75 mg/kg (max. 50 mg) über 30 min, dann Infusion von 0,5 mg/kg (max. 35mg) über 60 min
- > 67 kg: 15 mg als Bolus i.v. über 1 – 2 Minuten, dann Infusion von 50 mg über 30 min, dann Infusion von 35 mg über 60 min (max. Gesamtdosis: 100 mg).

Statin-Therapie

80 mg Atorvastatin p.o.
20 – 40mg Rosuvastatin p.o.

Betablocker

hemmen sympathische Stimulation und senken HF
12,5 mg Metoprololtartrat p.o. alle 6 – 12 h
25 – 50 mg Metoprololsuccinat p.o. einmal täglich
50 – 100 mg Atenolol p.o. alle 12 – 24 h

weitere Maßnahmen

Sauerstoff-Gabe mit Ziel-SpO2 von < 90 %
Analgesie mittels Morphin (zusätzlich Linderung Angstzustände, Senkung myokardialer Sauerstoffverbrauch)
Nitroglyzerin
- 3x 0,3 – 0,4 mg sublingual alle 5 min; danach per infusionem
- 5 – 10 µg/min als Infusion; bei Bedarf zur Linderung der AP-Symptomatik in Schritten von 5 µg/min alle 5 – 10 min bis zu 20 µg/min titrieren (wenn AP-Symptomatik bei Dosis von 20 µg/min weiter anhält, Dosis um 10 – 20 µg/min alle 3 – 5 min bis max. 400 µg/min erhöhen
- kontraindiziert bei Patient*innen mit RR sys. < 100 mmHg, Einnahme von PDE-5-Hemmer oder Hinweis auf inferioren Infarkt

Komplikationen

Blutungen

Blutungskomplikationen sind selten, können aber vorkommen
neurologische Kontrollen hinsichtlich intrakranieller Blutungen alle 15 Minuten in der ersten Stunde und in den folgenden 6 Stunden alle 30 Minuten
Normotension anstreben; RR sys. > 160 mmHg vermeiden
10 – 15 mg/kg Tranexamsäure (TXA) i.v.

kardiogener Schock

definiert als RR sys. < 90 mmHg über 30 min oder SBP > 90 mmHg unter Vasopressoren mit Zeichen einer kardiovaskulär bedingten Endorganschädigung
ggf. Zeichen eines Lungenödems (sich verschlimmernde Dyspnoe, knisternde Haut)
ggf. Zeichen einer peripheren Hypoperfusion (schwache Pulse, kalte Extremitäten)
Norepinephrin (Mittel der Wahl)
- 5 – 20 µg/min i.v., beginnend mit 5 µg/min und Erhöhung um 2 – 5 µg/min alle 15 min
Dopamin
- 0,5 – 20 µg/kg/min i.v. (niedrigere Dosen bevorzugen)

mechanische Beatmung

medikamentöse Therapie

kein Ketamin bei Patienten mit akutem Herzinfarkt oder Herzinsuffizienz aufgrund des erhöhten myokardialen Sauerstoffverbrauchs und der negativen inotropen Effekte
Etomidat für die Einleitung der Anästhesie empfohlen
Propofol bei der Narkoseeinleitung mit Vorsicht verwenden (CAVE: akute Hypotonie); für Aufrechterhaltung der Anästhesie im Allgemeinen sicher, jedoch ist bei Patienten mit schweren Herzerkrankungen Vorsicht, da Propofol durch negativ inotrope Wirkung nachweislich kardiale Dysfunktionen verschlimmern kann
Fentanyl für die Einleitung/Aufrechterhaltung der Anästhesie akzeptabel

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