Leitlinie „Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis“ der DEGAM

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin
Klassifikation gemäß AWMF: S3
Datum der Veröffentlichung: 30.11.2015
Ablaufdatum: 29.11.2020
Quelle/Quelllink: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-018.html

Definition

• Unsicherheit im Raum, d.h. erlebter Verlust sicherer räumlicher Orientierung
• Inkonsistenz zwischen den verschiedenen, peripher gewonnenen Informationen zur Lage im Raum – vermittelt über das Gleichgewichtsorgan, das Sehen, das Hören, die Muskelrezeptoren in den Beinen, dem Nacken etc.

Klassifikation

• häufigste Diagnosen bei akutem Schwindel in der Hausarztpraxis sind:
  • psychogener Schwindel
  • benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
  • „Schwindel im Alter“/ komplexer Schwindel (letzterer dann anhaltend)
  • „zervikogener Schwindel“
  • Orthostase
  • unerwünschte Medikamentenwirkungen und „Neue Brille“
• weitere, häufig gestellte Diagnosen sind:
  • Herzrhythmusstörungen
  • Morbus Menière
  • Neuritis vestibularis
  • Polyneuropathie
  • vestibuläre Migräne
  • zerebrale Durchblutungsstörungen

psychogener Schwindel (phobischer Schwindel)

• lässt sich Schwindelart „Benommenheit“ zuordnen
• häufig relativ dramatische Darstellungen des Schwindels bei zugleich wenig sichtbarer Beeinträchtigung des Patienten
• oft mit „Alles dreht sich“ charakterisiert
• Erbrechen und Stürze treten fast nie auf
• Auslöser, Dauer und Art des Schwindels passen fast nie stimmig zueinander
• Patienten sind meist erheblich beunruhigt, verängstigt
• bei gutem Zuhören und Befragen findet man fast immer weitere Hinweise auf psychische – häufig angstbezogene
• Symptome bzw. weitere am besten psychosomatisch interpretierbare Beschwerden

benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

• lässt sich Schwindelart „Drehschwindel“ zuzuordnen
• Attacken mit wenigen Minuten, ausgelöst durch Positionswechsel (meist bei Kopfdrehung oder Aufsetzen aus dem Liegen) sowie der reale Drehschwindel (Karussell) lässt diesen Schwindel leicht erkennen
• Drehschwindelattacke von 10 – 30 Sekunden bis Minuten Dauer, wenn wesentlich länger, an andere Diagnose denken
• Wiederholung mehrmals am Tag und/oder über Tage
• Ursache wahrscheinlich Canalolithen (Ablagerungskörnchen) im – insbes. posterioren – Bogengang des Vestibularorgans
• führen durch die entsprechende Körper-/Kopfbewegung zu „Irritation“ der im Bogengang befindlichen sensiblen Strukturen und melden dann scheinbare Bewegungen, die nicht mit gemeldeter gesehener und/oder anders wahrgenommener Bewegung (also auch anderen Bogengängen und insbes. dem gegenüber liegendem Vestibularapparat) übereinstimmt
• bei Lagerung zum betroffenen Ohr mit Latenz einsetzender Nystagmus zum unten liegenden (betroffenen) Ohr

Schwindel im Alter

• lässt sich Schwindelart „Benommenheit“ zuordnen
• stellt keine allgemein akzeptierte Entität dar
• Komplex von leichteren Störungen der Organsysteme, die zur Orientierung im Raum beitragen, in der Gesamtheit zu einem Schwindelgefühl beitragen

orthostatischer Schwindel

• lässt sich dem „Schwankschwindel/Prä-Synkope“ zuordnen
• leicht identifizierbar durch die Lageabhängigkeit und – oft – das Gefühl drohender Ohnmacht (Prodromi)
• sitzt oder liegt der Patient oder läuft er eine Weile, dann verschwindet der Schwindel umgehend bzw. tritt in dieser Situation in der Regel nicht auf

Schwindel aufgrund von Herzrhythmusstörungen

• ähnlich wie bei der Orthostase ist die Symptomatik bei Rhythmusstörungen; hier aber ohne Lagerungsabhängigkeit
• bradykarde Rhythmusstörungen
  • Sick Sinus-Syndrom, höhergradiger AV-Blockierungen oder permanentes Vorhofflimmern mit langsamen Kammerfrequenzen
  • Patienten spüren teilweise langsamen Herzschlag, langsames „Holpern“ des Herzens – es sei denn, es kommt zu einem Adam-Stokes-Anfall, der in der Regel zur Sekunden-Bewusstlosigkeit führt
• tachykarder Rhythmusstörungen
  • ventrikulärer Tachykardien in Form von (nicht-) anhaltenden Kammertachykardien und Torsade-de-pointes Tachykardien sowie regelmäßige supraventrikuläre Tachykardien und selten Vorhofflimmern
  • Schwindelgefühl und fast immer mit erlebtem „Herzjagen“

Schwindel bei obstruktiven Herzerkrankungen

• Flußobstruktion des rechten bzw. linken Herzens wie bei Aortenklappenstenose, hypertroph-obstruktiver Kardiomyopathie und Vorhofmyxom oder Obstruktion der Pulmonalisstrombahn im Rahmen einer Lungenembolie als Ursache
• Schwindel überwiegend bei körperlicher Anstrengung, da Obstruktion hinderlicher für ausreichendes Auswurf-Volumen an Blut ist

zervikogener Schwindel

• lässt sich dem „Schwankschwindel“ zuordnen
• ausgelöst durch Bewegung, insbesondere im HWS-Bereich
• Patienten haben meist weitere Symptome eines sog. HWS-Syndroms

Neuritis vestibularis/akuter Labyrinth-Ausfall

• lässt sich dem „Drehschwindel“ zuordnen
• wird als viral oder paraviral verursachte Erkrankung angesehen
• erheblicher Drehschwindel, Fallneigung zur kranke Seite sowie Übelkeit und fast immer Erbrechen, Nystagmus
  • horizontaler – auch rotatorischer – Spontannystagmus zur gesunden Seite, Fallneigung zur kranken Seite
• Tage bis Wochen dauernder Schwindel

Polyneuropathie

• lässt sich der „„Gangunsicherheit mit klarem Kopf“ zuordnen
• Patienten geben an, dass nur beim Laufen – nie beim Sitzen oder Liegen – Unsicherheit auftritt, der Kopf ganz klar sei, sie aber „stacksen“, ins Leere treten
• weitere Symptome einer Polyneuropathie wie z.B. Parästhesien liegen vor

Morbus Menière

• lässt sich dem „Drehschwindel“ zuordnen
• Genese: wohl endolymphatischer Hydrops
• abrupter Beginn, Decrescendo, Minuten bis in der Regel max. 5 Stunden Dauer, aber meist 2-3 Tage bis wieder normal
• typischer Trias: Drehschwindel, Hörminderung, Tinnitus; dazu: Fallneigung, Nystagmus

Vestibularisparoxysmie

• Sekunden bis wenige Minuten anhaltende Attacken von Dreh- oder Schwankschwindel mit oder ohne Hörstörungen (Tinnitus, Hörminderung)
• Schwindel bei Migräne und vestibulärer Migräne
• Ausdruck einer Migräne ohne Kopfschmerz
• lässt sich eher dem „Schwankschwindel“ zuordnen; bei vestibulärer Migräne eher „Drehschwindel“

Charakterisierungen der Schwindelarten

Drehschwindel

• Drehen (Karusselfahren) im Sinne von Wegwandern der Horizontlinie (in der Vertikalebene beim sogenannten Liftschwindel)
• geht oft mit heftigem Erbrechen oder Fast-Erbrechen einher
• hält – je nach Ursache – Sekunden, Minuten, Stunden, Tage bis Wochen an

Gangunsicherheit (mit klarem Kopf)

• Kopf eigentlich frei von Schwindel, zumindest ist durch Kopfbewegungen Schwindel nicht auslösbar, sondern nur durch das Gehen
• hält meist nur so lange an, wie gelaufen wird
• kein Erbrechen oder Übelkeit

Schwankschwindel (ohne klaren Kopf) und drohende Ohnmacht ((Prä)-Synkope)

• Gefühl drohender Ohnmacht/Schwarzwerden vor Augen
• durch Aufrichten (Orthostase, z.B. bei Medikamenteneinnahe wie Antihypertensiva), Wenden des Kopfes nach hinten oder zur Seite (der „Carotis-Sinus“ sowie der zervikogene Schwindel) ausgelöst
• Aufrichten aus dem Liegen kann zu Sekundenschwindel – bei Vorliegen eines Benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels (BPPV) – führen
• tachykarde Rhythmusstörungen als Ursache von kurzem Schwindelgefühl werden als Rhythmusstörungen nur teilweise gespürt
• bei bradykarden Rhythmusstörungen mit Schwindel liegen manchmal auch gleichzeitig oder davon zeitlich getrennt Synkopen vor

Unsicherheit im Raum ohne klaren Kopf

• Trieselig-sein, Nachschwanken, komisches Gefühl im Kopf oder Gefühl des Wegsinkens
• dauert – je nach Ursache – Minuten, häufiger aber Stunden oder gar Tage lang an
• teilweise – je nach Ursache – wird er unterbrochen, tritt dann unter bestimmten „Auslösebedingungen“ wieder auf
• häufig durch Kopfbewegungen oder durch Lageveränderungen verstärkt
• Erbrechen oder Übelkeit nur selten

Auslöser

• Medikamente, bei denen Schwindel gehäuft auftritt
  • ZNS und Bewegungsapparat (Antiepileptika, Analgetika, Tranquilizer, Muskelrelaxantien, Hypnotika, Antiemetika, Antidepressiva, Anticholinergika, Dopaminagonisten, Antiphlogistika, Lokalanästhetika)
  • Infektionen (Antibiotika, Tuberkulostatika, Antimykotika, Anthelminthika)
  • Herz und Gefäße (Betarezeptorenblocker, Antihypertonika, Vasodilatatoren, -konstriktoren)
  • Niere und Blase (Diuretika, Spasmolytika
  • sonstige (Antiallergika, Röntgenkontrastmittel, Prostaglandine)

zusätzliche Symptome

• bei neurologischen und HNO-ärztlichen Erkrankungen
• heftige Übelkeit oder Erbrechen
• Nystagmus
• angstbestimmte Symptome

Diagnostik und Anamnese

• strukturierte, ausführliche Anamnese bei jedem Beratungsanlass wegen des Symptoms Schwindel; bei wiederkehrenden Vorstellungen soll insbesondere auf Änderungen in der Symptomatik achten
• Untersuchung
  • besonders ausführliche Aufklärung über Art und Ursache der Beschwerden bei Patienten mit Schwindel, da Patienten oft erheblich beunruhigt sind
  • allgemeiner Status
    • Blässe (Conjunktiven)
    • augenscheinlich andere, z.B. konsumierende Erkrankungen
    • Bewegung des Patienten: hält er sich fest, wenn er abgelenkt ist? Steht er stabil oder nicht?
    • Darstellung der Symptomatik: dramatisierend oder sachlich / ruhig?
    • Angst / Beunruhigung
  • Kreislauf
    • Blutdruck, ggf. im Stehen, Puls
    • Herzauskultation
    • ggf. bei Verdacht – Prüfung auf Subclavian-Steal-Syndrom
    • ggf. bei Verdacht – unter EKG-Kontrolle Carotis-Druck-Versuch
    • Zeichen der Herzinsuffizienz, Stauung
    • EKG bei Verdacht auf rhythmogenen Schwindel durchführen
  • HWS-Untersuchung
    • muskuläre Verspannungen, segmentale BewegungsStörungen auch in Retro- und Anteflexion der HWS
  • neurologische Untersuchung
    • Reflexstatus
    • Sensibilität an den Beinen

abwendbare gefährliche Verläufe/Red Flags

• akute zerebrale Durchblutungsstörungen
  • z.B. Basilarisinsuffizienz, Basilaris-Insult oder Wallenberg-Syndrom
• kardio-vaskulären Grunderkrankung
  • Auftreten von vital bedrohlichen, bradykarden und tachykarden Herzrhythmusstörungen (höhergradige AV-Blockierung, Sick-Sinus Syndrom, Kammertachykardien) sowie Möglichkeit einer Aortenklappenstenose bedenken und ausschließen
  • Schwindel kann auch einziges Symptom einer akuten zerebrovaskulären Ischämie darstellen; zudem können sowohl maligne Herzrhythmusstörungen, Aortenstenose oder obstruktive Kardiomyopathie zeitnah zu diagnostizerenden Schwindel-Ursachen darstellen
• Patienten mit neu aufgetretenem M. Menière, akutem Drehschwindel, Herpes zoster oticus, Schwindel bei unklarem Trommelfellbefund oder anderen kombinierten Hör- und Gleichgewichtsstörungen und therapierefraktärem Schwindel zeitnah zum Spezialisten überweisen
• als „red flags“ sind vor diesem Hintergrund anzusehen:
  • Gesichtsschmerzen und ggf. einseitigem „Hautausschlag“ ( H. zoster)
  • Ohrdruck – meist kurz vor dem Schwindel beginnend (M. Menière)
  • länger gehende Anamnese mit Hörstörungen (hohe Töne) und Fazialisparese (Akustikusneurinom)
  • vertikaler Nystagmus, der eher auf zentrale Störung hinweist
  • neurologische Auffälligkeiten wie: Seh-/SchluckStörungnen, Störungen der Vigilanz, Paresen
  • Synkope, andere Hinweise auf bedrohliche Rhythmusstörungen

Therapie

• Dimenhydrinat als Einzelsubstanz sowie Betahistin als Einzelsubstanz oder Dimenhydrat in Kombination mit Cinnarizin haben nachweisbaren Nutzen bei vertretbaren unerwünschten Wirkungen – kurzfristige Gabe, wenn Indikation besteht
  • gehören in die Gruppe der „sedierenden Antihistaminika“
  • haben antiemetischen Effekt und können vegetativen Begleiterscheinungen des Schwindels mildern
  • durch sedierenden Effekt positiver Einfluss auf begleitende Unruhe und Angst