Leitlinie „Assessment and Management of Patients with Substance Intoxication Presenting to the Emergency Department“ des AIIMS & NDDTC

veröffentlichende Fachgesellschaft: All India Institute of Medical Sciences (AIIMS) & National Drug Dependence Treatment Centre (NDDTC)
Datum der Veröffentlichung: 30.01.2023
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://journals.lww.com/indianjpsychiatry/Fulltext/2023/65020/Clinical_Practice_Guidelines_for_Assessment_and.13.aspx

Grundsätzliches

• Definition „Intoxikation“ = vorübergehender Zustand nach Verabreichung von Alkohol oder anderer psychoaktiver Substanz, der zu Störungen des Bewusstseins, der Wahrnehmung, der Affektivität oder des Verhaltens oder anderer psychophysiologischer Funktionen und Reaktionen führt (ICD-10 WHO)
• meist keine primäre ärztliche Behandlung erforderlich, aber Vorstellung wegen Zuständen wie extreme Unruhe, Aggressivität, gewaltätigem Verhalten mit Fremd-/Eigengefährdung
• Spektrum der Intoxikations-Stoffe reicht von Alkohol, Cannabis, Opioide und Benzodiazepine über Inhalationsmittel, Stimulanzien, Halluzinogene bis zu neuen psychoaktiven Substanzen
• oftmals symptomatische Behandlung, da verursachende Agens nicht bekannt ist
• Ursachen für Intoxikation reichen von missbräuchlichem Gebrauch über akzidentielle Ereignisse bis zu Suizidversuchen

Grundsymptomatik

• vorübergehende, aber klinisch bedeutsame Störungen des Bewusstseins, der Koordination, der Wahrnehmung, der Kognition, des Affekts oder des Verhaltens, die sich während oder kurz nach dem Konsumentwickeln
• Symptome stehen im Einklang mit den bekannten pharmakologischen Wirkungen der Substanz
• Intensität der Symptome steht in engem Zusammenhang mit Menge der konsumierten Substanz
• Symptome sind zeitlich begrenzt und klingen ab, wenn die Substanz aus dem Körper ausgeschieden ist
• Symptome lassen sich nicht besser durch einen anderen medizinischen Zustand oder eine andere psychiatrische Störung erklären

Substanz	Symptome	Verhaltensveränderungen
Alkohol	Gangunsicherheit, undeutliches Sprechen, Nystagmus, Gesichtsrötung, Bindehauteinblutungen, vermindertes Bewusstsein	Enthemmung, Streitlust, Aggressivität, Unaufmerksamkeit, Stimmungsschwankungen, Beeinträchtigung des Urteilsvermögens und der Funktionsfähigkeit
Cannabis	gesteigerter Appetit, Mundtrockenheit, Tachykardie, Bindehauteinblutungen	Euphorie, Enthemmung, Misstrauen, Angst, Unruhe, Gefühl der Verlangsamung, Gedankenrasen, Unaufmerksamkeit, verlangsamte Reaktionszeit, Halluzinationen und Illusionen, beeinträchtigtes Urteilsvermögen
Opioide	undeutliches Sprechen, Schläfrigkeit, verengte Pupillen, verminderte Bewusstseinslage	Sedierung, Apathie, Enthemmung, psychomotorische Retardierung, Unaufmerksamkeit, beeinträchtigtes Urteilsvermögen und Funktionsfähigkeit
Benzodiazepine	unsicherer Gang, undeutliche Sprache, Nystagmus, Gesichtsrötung, Bindehauteinblutungen, verminderte Bewusstseinslage, erythematöse Hautläsionen oder Blasen, Hypothermie, Hypotonie, verminderte Schutzreflexe	Euphorie, Apathie, Enthemmung, Sedierung, Stimmungslabilität, Aggression, Unaufmerksamkeit, anterograde Amnesie, Beeinträchtigung der Psychomotorik
Stimulanzien (inkl. Kokain)	Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, Bluthochdruck, Schwitzen und Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen, psychomotorische Unruhe, erweiterte Pupillen, Brustschmerzen, Muskelschwäche, Krämpfe	Euphorie, gesteigerte Energie, Hypervigilanz, Größenwahn, Aggression, Stimmungsschwankungen, Misstrauen, Halluzinationen und Illusionen
Halluzinogene	Tachykardie, Schwitzen und Schüttelfrost, Herzklopfen, Zittern, verschwommenes Sehen, Pupillenerweiterung, Inkoordination	Ängstlichkeit, Furchtsamkeit, Illusionen und Halluzinationen, Misstrauen, Stimmungsschwankungen, Hyperaktivität, Impulsivität, Unaufmerksamkeit
flüchtige Lösungsmittel	unsicherer Gang, Nystagmus, undeutliche Sprache, verminderte Bewusstseinslage, Muskelschwäche, verschwommenes Sehen, Diplopie	Apathie, Lethargie, Aggression, Stimmungsschwankungen, Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses, psychomotorische Retardierung

Anamnese & Therapie

Alkohol-Intoxikation

• Grade der Alkohol-Intoxikation

Grad	Blutalkoholgehalt (mg/100 mL)	Symptome
I – verminderte Wahrnehmung, Informationsverarbeitung und Sehschärfe	10 – 100	– gesteigertes Selbstvertrauen – verkürzte Aufmerksamkeitsspanne – schlechtes Urteilsvermögen – Impulsivität
II – verminderte Muskelkoordination	100 – 180	– schlechtes Urteilsvermögen – verzögerte Reaktionszeit – Deskoordination – Konzentrationsschwäche, Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnisses – verschwommenes Sehen – Beeinträchtigung der Sinneswahrnehmung (Hören, Schmecken, Fühlen, Sehen)
III – Verwirrung	180 – 250	– unkoordinierte oder schwankende Gangart – undeutliche Sprache – Verwirrung, Desorientierung in Bezug auf Zeit und Ort – emotionale Labilität – Sedierung
IV – Stupor	250 – 350	– Schwierigkeiten, sich zu bewegen – schwache Reaktion auf Reize – Übelkeit, Erbrechen – ggf. Bewusstseinsstörungen
V – Koma	350 – 450	– Bewusstlosigkeit – unterdrückte Reflexe – starre Pupillen – Unterkühlung – langsame und flache Atmung – Bradykardie – Herzrhythmusstörungen – Tod

• Anamnese
  • Einzelheiten über aktuelle Episode: Menge, Zubereitung, Zeitraum, Mischung mit anderen Substanzen usw.
  • Abklärung ähnlicher Details über frühere Trinkepisoden
  • Erfragen von Ereignissen mit risikoreichem Verhalten unter Alkoholeinfluss (Autofahren, Bedienen schwerer Maschinen, Selbstverletzung oder Gewalt gegen andere)
  • Alkoholabhängigkeit oder ein schädliches Konsummuster, wenn möglich, ermitteln
• Diagnostik & Untersuchung
  • Beurteilung Bewusstseinszustand (GCS), kardialer und respiratorischer Parameter (HF, RR, EKG, AF) und Urinausscheidung
  • Kopfverletzungen ausschließen (Zeichen für erhöhten Hirndruck)
  • Methylalkoholvergiftung ausschließen
  • Diplopie ausschließen sowie Beurteilung Augenbewegungen in alle Himmelsrichtungen, Muskelschwäche und sensorische Defizite
• psychiatrische Anamnese
  • Untersuchung bzgl. Sprach- und Verhaltensauffälligkeiten (CAVE: Aggressivität)
  • Beurteilung von Denk- und Wahrnehmungsstörungen
  • Beurteilung der zeitlichen und örtlichen Orientierung sowie von Sofort-, Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis, Einsicht und Realitätsprüfung
• Therapie
  • ABCDE
    • oberste Priorität: Sicherung Atemwege und Aufrechterhaltung der Atmung
    • Volumentherapie i.v., v.a. bei Anzeichen von Dehydrierung (trockene Lippen/Schleimhäute und geringe Urinausscheidung)
    • Kontrolle BZ, bei Bedarf Gabe von Glucose 5%ig i.v. oder, wenn möglich, Glucose 5% oder 10 % oral
    • Temperaturmanagement
  • ruhiges Setting schaffen und angepasste Kommunikationsformen
  • bei EKG-Diagnostik auf „Holiday Heart Syndrom“ achten (neu aufgetretene Herzrhythmusstörungen bzw. Vorhofflimmern nach Alkoholkonsum)
  • Gabe von 250 mg Thiamin i.m. täglich über 3 – 5 Tage bei V.a. Wernicke-Enzephalopathie (längerer Alkoholkonsum, schlechter Ernährungszustand, verwirrter Geisteszustand, Gangstörungen etc.)
  • Beruhigungsmittel nur mit Bedacht einsetzen; bei Unruhe oder Aggressivität Antipsychotika erwägen (5 mg Haloperidol mit 50 mg Promethazin)
  • ggf. Gabe von 300 – 600 mg Metadoxin i.v./i.m. zur Beschleunigung der Alkoholausscheidung
  • bei schwerer Alkoholvergiftung, medizinischen Komplikationen wie Wernicke-Enzephalopathie, alkoholischer Hepatitis, Herzrhythmusstörungen oder Krämpfen, anhaltender Desorientierung sowie anhaltendem aggressiven Verhalten oder Wahrnehmungsstörungen Transport auf Intensivstation

Cannabis-Intoxikation

• Symptomatik (Manifestation bis zu 3 h nach Konsum)
  • Tachykardie
  • Hypertonie oder selten orthostatische Hypotonie
  • Rötung der Augen
  • trockener Mund
  • gesteigerter Appetit
  • Nystagmus
  • erhöhte AF
  • selten Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris oder Myokardinfarkt
  • selten Pneumomediastinum und Pneumothorax (verursacht durch tiefes Einatmen oder Anhalten der Luft)
  • Stimmungsschwankungen: Euphorie, Dysphorie oder Angstzustände
  • Wahrnehmungsveränderungen: veränderte Farb- und Geräuschwahrnehmung
  • verzerrte räumliche und/oder Zeitwahrnehmung
  • Halluzinationen, Wahnvorstellungen oder paranoides Denken
  • Depersonalisierung
  • Aufmerksamkeit- und Konzentrationstörung
  • verlangsamte Reaktionszeit
  • Beeinträchtigung der motorischen Koordination
  • beeinträchtigtes Urteilsvermögen
• Therapie
  • Setting: schwach beleuchteter Raum, ruhiges Umfeld
  • ggf. orale Gabe von Benzodiazepinen (0,5 mg Clonazepam oder 1 mg Lorazepam) zur Beruhigung
  • bei Agitation oder Unruhe Gabe von Antipsychotika (5 mg Haloperidol mit 25 mg Promethazin) i.v./i.m. oder vorsichtige, zeitlich begrenzte Fixierung
  • bei Myokardinfarkt, Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen, Pneumothorax oder Pneumomediastinum sowie Asthma-Exazerbation gemäß aktueller Leitlinien (EKG-Diagnostik, Auskultation, Transport in geeignete Klinik)

Opioid-Intoxikation

• Symptomatik
  • Sedierung/Somnolenz
  • psychomotorische Retardierung
  • undeutliche Sprache
  • Euphorie, gefolgt von Dysphorie
  • Beeinträchtigung von Gedächtnis und Aufmerksamkeit
  • Atemdepression
  • Stupor
  • Koma
  • Pupillenverengung (ggf. Dilatation aufgrund schwerer Anoxie)
• Schweregrade
  • mild: Veränderungen der psychophysiologischer Funktionen, geringe/keine Störungen des Bewusstseins
  • moderate: ausgeprägte Veränderungen der psychophysiologischen Funktionen und Reaktionen, einige Veränderungen des Bewusstseins
  • schwer: offensichtliche Veränderungen der psychophysiologischen Funktionen, deutliche Veränderungen der Bewusstseinslage
• Diagnostik & Anamnese
  • Eigen- oder Fremdanamnese bzgl. Vorhandensein von Tabletten oder Injektionsutensilien, Beginn, Dauer und Intensität der Symptome (abhängig von Stärke und Applikationsform)
  • Ausschluss von Differentialdiagnosen wie SHT, Meningitis oder Enzephalitis, systemische Infektionen, hepatische oder andere metabolische Enzephalopathien, diabetische Ketoazidose oder Hypoglykämie, Elektrolytstörungen und Hypoxie/Hyperkapnie
• Therapie
  • Primary Survey gemäß ABCDE-Schema
  • Freimachen der Atemwege; ggf. Intubation
  • Beatmung und O2-Gabe bei SpO2 < 93 % oder AF < 8/min
  • BZ-Messung bei Bewusstlosigkeit
  • Gabe von 0,2 – 0,4 mg Naloxon i.v. (ggf. höheren Dosen von 1 – 2 mg bei Atemstillstand oder OHCA); ggf. Wiederholung alle 2 – 3 min (max. 10 mg)

Benzodiazepin-Intoxikation

• Symptome
  • anfängliches Gefühl der Entspannung, leichte Euphorie, erhöhtes sexuelles Verlangen und Sedierung
  • bei hohen Dosen: Beeinträchtigung des Urteilsvermögens, motorische Inkoordination, verschwommenes Sehen, undeutliche Sprache, verlangsamte Reflexe, beeinträchtigte Wahrnehmung von Zeit und Raum, verlangsamte Atmung und verminderte Schmerzempfindlichkeit
  • bei schwersten Dosen: Verwirrung, Bewusstlosigkeit, Koma und Tod
• Anamnese
  • Name, Dosis, Dauer, Art des Benzodiazepin
  • Kombination mit anderen Substanzen
  • frühere Episoden von Benzodiazepin-Intoxikationen
  • Identifizierung von Toleranz, Craving, Entzugserscheinungen, Auffälligkeiten und körperlichen oder psychischen Schäden
• körperliche Untersuchung
  • Überprüfung Vitalparameter (HF, AF, RR, Temperatur und SpO2) sowie GCS
  • Vorhandensein von Ataxie
• psychiatrische Anamnese
  • allgemeines Verhalten (Unruhe, Angst, Enthemmung und Aggressivität)
  • undeutliches Sprechen, Nuscheln oder belangloses Gerede
  • Wahrnehmungs- und Denkstörung (selten)
• Therapie
  • Sicherung Atemweg (Verhinderung Aspiration durch Stabile Seitenlage und/oder Absaugbereitschaft), Beatmung und Kreislauf
  • EKG-Diagnostik
  • Volumentherapie, v.a. Hypotonie
  • BZ-Messung
  • Temperaturmanagement
  • ggf. Gabe von Aktivkohle über Magensonde in Fällen schwerer Einnahme mit beabsichtigter Selbstschädigung und/oder gleichzeitiger Einnahme von anderen Substanzen
    • kein Erbrechen auslösen; keine Magen- und Darmspülung
  • Antidot-Therapie
    • 0,1-0,2 mg/min Flumazenil i.v. langsam über 30 sec (ggf. Wiederholung jede Minute mit 0,1 mg; max. 1 – 2 mg)
    • ggf. kontinuierliche Infusion mit 0,5 – 2 mg/h notwendig
    • CAVE: Nebenwirkungen wie Krampfanfälle, Herzrhythmusstörungen (insbesondere paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie), Angstzustände, Palpitationen, Übelkeit und Erbrechen
  • regelmäßige Überprüfung des neurologischen Status und der Atemfunktionen

Intoxikationen mit anderen Substanzen

Kokain und anderen Stimulanzien

• Symptome
  • euphorische Stimmung
  • erhöhte psychomotorische Aktivität
  • schwere Unruhe
  • Aufmerksamkeitsstörungen
  • auditive Halluzinationen
  • paranoide Gedanken
  • Verwirrung
  • Angst
  • Hypervigilanz
  • Gefühlstörungen auf der Haut (Ameisenlaufen)
  • Hypertonie
  • Tachykardie
  • Hyperthermie und Schwitzen
  • Mydriasis
• Therapie (symptomatisch)
  • ruhiges Setting
  • Gabe von Benzodiazepinen bei Unruhe oder Krampfanfällen (2 mg Lorazepam oral, i.m., i.v.; bei Bedarf Wiederholung)
  • ggf. Antipsychotika-Gabe bei akuter Unruhe und Paranoia

Halluzinogene (LSD, Phencyclidin etc.)

• Symptome
  • Halluzinationen
  • Wahrnehmungsveränderungen wie Depersonalisation und Derealisation, Illusionen, Synästhesie
  • affektive Veränderungen wie Angst oder Dysphorie
  • paranoide Gedanken
  • beeinträchtigtes Urteilsvermögen
  • Schwitzen
  • Herzklopfen
  • verschwommenes Sehen
  • Zittern
  • mangelnde Koordination
  • Hypertonie
  • Tachykardie
  • Pupillenerweiterung
• Therapie (symptomatisch)
  • ruhiges Setting
  • Benzodiazepine wie Clonazepam oder Lorazepam bei Unruhe/Agitation

flüchtige Lösungsmittel

• Beispiel: Klebstoff, Benzin, Sprühfarben, Farbverdünner, Tintenlöscher, Stickstoffoxid, Poppers (Alkylnitrite) etc.
• Symptome
  • Euphorie
  • Aggressivität
  • Schwindel
  • beeinträchtigtes Urteilsvermögen
  • Lethargie und Apathie
  • Somnolenz, Stupor oder Koma
  • Zittern
  • undeutliche Sprache
  • Inkoordination, unsicherer Gang
  • psychomotorische Retardierung
  • Sehstörungen
  • Muskelschwäche
  • Diplopie
  • Unruhe
  • Psychosen (Pseudohalluzinationen, Halluzinationen und Grandiositätsvorstellungen)
• Therapie (symptomatisch)
  • EKG-Diagnostik bzgl. Herzrhythmusstörungen
  • Überwachung Atemwege und Atmung (ggf. Atemwegssicherung und Beatmung notwendig)
  • O2-Gabe
  • Volumentherapie
  • Gabe von Benzodiazepine wie 1 -2 mg Lorazepam bei Unruhe oder Psychosen

Polysubstanz-Konsum

• häufige Symptome
  • Schläfrigkeit und Unfähigkeit, aufzuwachen
  • Brustschmerzen und Palpitationen
  • Magenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhöe
  • übermäßiges Hitze- oder Kältegefühl, verschwitzte oder sehr trockene Haut
  • undeutliche Sprache und Unfähigkeit, normale Tätigkeiten zu erledigen
• körperliche Untersuchung & Anamnese
  • Pupillengröße
  • charakteristische Gerüche aus Nase oder Mund
  • Nadelspuren oder andere Anzeichen
  • Vorgeschichte des Substanzkonsum (frühere Überdosierungen oder Krampfanfälle
• Therapie
  • Überwachung Vitalparameter, v.a. EKG-Überwachung
  • Atemwegssicherung (initial Stabile Seitenlage)
  • ggf. Beatmung und/oder O2-Gabe
  • Temperaturmanagement
  • Volumentherapie
  • ggf. Antidot-Gabe, wenn Substanz identifiziert wurde