Leitlinie „Assessment and Management of Patients with Substance Intoxication Presenting to the Emergency Department“ des AIIMS & NDDTC

veröffentlichende Fachgesellschaft: All India Institute of Medical Sciences (AIIMS) & National Drug Dependence Treatment Centre (NDDTC)
Datum der Veröffentlichung: 30.01.2023
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://journals.lww.com/indianjpsychiatry/Fulltext/2023/65020/Clinical_Practice_Guidelines_for_Assessment_and.13.aspx

Grundsätzliches

• Definition „Intoxikation“ = vorübergehender Zustand nach Verabreichung von Alkohol oder anderer psychoaktiver Substanz, der zu Störungen des Bewusstseins, der Wahrnehmung, der Affektivität oder des Verhaltens oder anderer psychophysiologischer Funktionen und Reaktionen führt (ICD-10 WHO)
• meist keine primäre ärztliche Behandlung erforderlich, aber Vorstellung wegen Zuständen wie extreme Unruhe, Aggressivität, gewaltätigem Verhalten mit Fremd-/Eigengefährdung
• Spektrum der Intoxikations-Stoffe reicht von Alkohol, Cannabis, Opioide und Benzodiazepine über Inhalationsmittel, Stimulanzien, Halluzinogene bis zu neuen psychoaktiven Substanzen
• oftmals symptomatische Behandlung, da verursachende Agens nicht bekannt ist
• Ursachen für Intoxikation reichen von missbräuchlichem Gebrauch über akzidentielle Ereignisse bis zu Suizidversuchen

Grundsymptomatik

• vorübergehende, aber klinisch bedeutsame Störungen des Bewusstseins, der Koordination, der Wahrnehmung, der Kognition, des Affekts oder des Verhaltens, die sich während oder kurz nach dem Konsumentwickeln
• Symptome stehen im Einklang mit den bekannten pharmakologischen Wirkungen der Substanz
• Intensität der Symptome steht in engem Zusammenhang mit Menge der konsumierten Substanz
• Symptome sind zeitlich begrenzt und klingen ab, wenn die Substanz aus dem Körper ausgeschieden ist
• Symptome lassen sich nicht besser durch einen anderen medizinischen Zustand oder eine andere psychiatrische Störung erklären

Anamnese & Therapie

Alkohol-Intoxikation

• Grade der Alkohol-Intoxikation

• Anamnese
  • Einzelheiten über aktuelle Episode: Menge, Zubereitung, Zeitraum, Mischung mit anderen Substanzen usw.
  • Abklärung ähnlicher Details über frühere Trinkepisoden
  • Erfragen von Ereignissen mit risikoreichem Verhalten unter Alkoholeinfluss (Autofahren, Bedienen schwerer Maschinen, Selbstverletzung oder Gewalt gegen andere)
  • Alkoholabhängigkeit oder ein schädliches Konsummuster, wenn möglich, ermitteln
• Diagnostik & Untersuchung
  • Beurteilung Bewusstseinszustand (GCS), kardialer und respiratorischer Parameter (HF, RR, EKG, AF) und Urinausscheidung
  • Kopfverletzungen ausschließen (Zeichen für erhöhten Hirndruck)
  • Methylalkoholvergiftung ausschließen
  • Diplopie ausschließen sowie Beurteilung Augenbewegungen in alle Himmelsrichtungen, Muskelschwäche und sensorische Defizite
• psychiatrische Anamnese
  • Untersuchung bzgl. Sprach- und Verhaltensauffälligkeiten (CAVE: Aggressivität)
  • Beurteilung von Denk- und Wahrnehmungsstörungen
  • Beurteilung der zeitlichen und örtlichen Orientierung sowie von Sofort-, Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis, Einsicht und Realitätsprüfung
• Therapie
  • ABCDE
    • oberste Priorität: Sicherung Atemwege und Aufrechterhaltung der Atmung
    • Volumentherapie i.v., v.a. bei Anzeichen von Dehydrierung (trockene Lippen/Schleimhäute und geringe Urinausscheidung)
    • Kontrolle BZ, bei Bedarf Gabe von Glucose 5%ig i.v. oder, wenn möglich, Glucose 5% oder 10 % oral
    • Temperaturmanagement
  • ruhiges Setting schaffen und angepasste Kommunikationsformen
  • bei EKG-Diagnostik auf „Holiday Heart Syndrom“ achten (neu aufgetretene Herzrhythmusstörungen bzw. Vorhofflimmern nach Alkoholkonsum)
  • Gabe von 250 mg Thiamin i.m. täglich über 3 – 5 Tage bei V.a. Wernicke-Enzephalopathie (längerer Alkoholkonsum, schlechter Ernährungszustand, verwirrter Geisteszustand, Gangstörungen etc.)
  • Beruhigungsmittel nur mit Bedacht einsetzen; bei Unruhe oder Aggressivität Antipsychotika erwägen (5 mg Haloperidol mit 50 mg Promethazin)
  • ggf. Gabe von 300 – 600 mg Metadoxin i.v./i.m. zur Beschleunigung der Alkoholausscheidung
  • bei schwerer Alkoholvergiftung, medizinischen Komplikationen wie Wernicke-Enzephalopathie, alkoholischer Hepatitis, Herzrhythmusstörungen oder Krämpfen, anhaltender Desorientierung sowie anhaltendem aggressiven Verhalten oder Wahrnehmungsstörungen Transport auf Intensivstation

Cannabis-Intoxikation

• Symptomatik (Manifestation bis zu 3 h nach Konsum)
  • Tachykardie
  • Hypertonie oder selten orthostatische Hypotonie
  • Rötung der Augen
  • trockener Mund
  • gesteigerter Appetit
  • Nystagmus
  • erhöhte AF
  • selten Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris oder Myokardinfarkt
  • selten Pneumomediastinum und Pneumothorax (verursacht durch tiefes Einatmen oder Anhalten der Luft)
  • Stimmungsschwankungen: Euphorie, Dysphorie oder Angstzustände
  • Wahrnehmungsveränderungen: veränderte Farb- und Geräuschwahrnehmung
  • verzerrte räumliche und/oder Zeitwahrnehmung
  • Halluzinationen, Wahnvorstellungen oder paranoides Denken
  • Depersonalisierung
  • Aufmerksamkeit- und Konzentrationstörung
  • verlangsamte Reaktionszeit
  • Beeinträchtigung der motorischen Koordination
  • beeinträchtigtes Urteilsvermögen
• Therapie
  • Setting: schwach beleuchteter Raum, ruhiges Umfeld
  • ggf. orale Gabe von Benzodiazepinen (0,5 mg Clonazepam oder 1 mg Lorazepam) zur Beruhigung
  • bei Agitation oder Unruhe Gabe von Antipsychotika (5 mg Haloperidol mit 25 mg Promethazin) i.v./i.m. oder vorsichtige, zeitlich begrenzte Fixierung
  • bei Myokardinfarkt, Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen, Pneumothorax oder Pneumomediastinum sowie Asthma-Exazerbation gemäß aktueller Leitlinien (EKG-Diagnostik, Auskultation, Transport in geeignete Klinik)

Opioid-Intoxikation

• Symptomatik
  • Sedierung/Somnolenz
  • psychomotorische Retardierung
  • undeutliche Sprache
  • Euphorie, gefolgt von Dysphorie
  • Beeinträchtigung von Gedächtnis und Aufmerksamkeit
  • Atemdepression
  • Stupor
  • Koma
  • Pupillenverengung (ggf. Dilatation aufgrund schwerer Anoxie)
• Schweregrade
  • mild: Veränderungen der psychophysiologischer Funktionen, geringe/keine Störungen des Bewusstseins
  • moderate: ausgeprägte Veränderungen der psychophysiologischen Funktionen und Reaktionen, einige Veränderungen des Bewusstseins
  • schwer: offensichtliche Veränderungen der psychophysiologischen Funktionen, deutliche Veränderungen der Bewusstseinslage
• Diagnostik & Anamnese
  • Eigen- oder Fremdanamnese bzgl. Vorhandensein von Tabletten oder Injektionsutensilien, Beginn, Dauer und Intensität der Symptome (abhängig von Stärke und Applikationsform)
  • Ausschluss von Differentialdiagnosen wie SHT, Meningitis oder Enzephalitis, systemische Infektionen, hepatische oder andere metabolische Enzephalopathien, diabetische Ketoazidose oder Hypoglykämie, Elektrolytstörungen und Hypoxie/Hyperkapnie
• Therapie
  • Primary Survey gemäß ABCDE-Schema
  • Freimachen der Atemwege; ggf. Intubation
  • Beatmung und O2-Gabe bei SpO2 < 93 % oder AF < 8/min
  • BZ-Messung bei Bewusstlosigkeit
  • Gabe von 0,2 – 0,4 mg Naloxon i.v. (ggf. höheren Dosen von 1 – 2 mg bei Atemstillstand oder OHCA); ggf. Wiederholung alle 2 – 3 min (max. 10 mg)

Benzodiazepin-Intoxikation

• Symptome
  • anfängliches Gefühl der Entspannung, leichte Euphorie, erhöhtes sexuelles Verlangen und Sedierung
  • bei hohen Dosen: Beeinträchtigung des Urteilsvermögens, motorische Inkoordination, verschwommenes Sehen, undeutliche Sprache, verlangsamte Reflexe, beeinträchtigte Wahrnehmung von Zeit und Raum, verlangsamte Atmung und verminderte Schmerzempfindlichkeit
  • bei schwersten Dosen: Verwirrung, Bewusstlosigkeit, Koma und Tod
• Anamnese
  • Name, Dosis, Dauer, Art des Benzodiazepin
  • Kombination mit anderen Substanzen
  • frühere Episoden von Benzodiazepin-Intoxikationen
  • Identifizierung von Toleranz, Craving, Entzugserscheinungen, Auffälligkeiten und körperlichen oder psychischen Schäden
• körperliche Untersuchung
  • Überprüfung Vitalparameter (HF, AF, RR, Temperatur und SpO2) sowie GCS
  • Vorhandensein von Ataxie
• psychiatrische Anamnese
  • allgemeines Verhalten (Unruhe, Angst, Enthemmung und Aggressivität)
  • undeutliches Sprechen, Nuscheln oder belangloses Gerede
  • Wahrnehmungs- und Denkstörung (selten)
• Therapie
  • Sicherung Atemweg (Verhinderung Aspiration durch Stabile Seitenlage und/oder Absaugbereitschaft), Beatmung und Kreislauf
  • EKG-Diagnostik
  • Volumentherapie, v.a. Hypotonie
  • BZ-Messung
  • Temperaturmanagement
  • ggf. Gabe von Aktivkohle über Magensonde in Fällen schwerer Einnahme mit beabsichtigter Selbstschädigung und/oder gleichzeitiger Einnahme von anderen Substanzen
    • kein Erbrechen auslösen; keine Magen- und Darmspülung
  • Antidot-Therapie
    • 0,1-0,2 mg/min Flumazenil i.v. langsam über 30 sec (ggf. Wiederholung jede Minute mit 0,1 mg; max. 1 – 2 mg)
    • ggf. kontinuierliche Infusion mit 0,5 – 2 mg/h notwendig
    • CAVE: Nebenwirkungen wie Krampfanfälle, Herzrhythmusstörungen (insbesondere paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie), Angstzustände, Palpitationen, Übelkeit und Erbrechen
  • regelmäßige Überprüfung des neurologischen Status und der Atemfunktionen

Intoxikationen mit anderen Substanzen

Kokain und anderen Stimulanzien

• Symptome
  • euphorische Stimmung
  • erhöhte psychomotorische Aktivität
  • schwere Unruhe
  • Aufmerksamkeitsstörungen
  • auditive Halluzinationen
  • paranoide Gedanken
  • Verwirrung
  • Angst
  • Hypervigilanz
  • Gefühlstörungen auf der Haut (Ameisenlaufen)
  • Hypertonie
  • Tachykardie
  • Hyperthermie und Schwitzen
  • Mydriasis
• Therapie (symptomatisch)
  • ruhiges Setting
  • Gabe von Benzodiazepinen bei Unruhe oder Krampfanfällen (2 mg Lorazepam oral, i.m., i.v.; bei Bedarf Wiederholung)
  • ggf. Antipsychotika-Gabe bei akuter Unruhe und Paranoia

Halluzinogene (LSD, Phencyclidin etc.)

• Symptome
  • Halluzinationen
  • Wahrnehmungsveränderungen wie Depersonalisation und Derealisation, Illusionen, Synästhesie
  • affektive Veränderungen wie Angst oder Dysphorie
  • paranoide Gedanken
  • beeinträchtigtes Urteilsvermögen
  • Schwitzen
  • Herzklopfen
  • verschwommenes Sehen
  • Zittern
  • mangelnde Koordination
  • Hypertonie
  • Tachykardie
  • Pupillenerweiterung
• Therapie (symptomatisch)
  • ruhiges Setting
  • Benzodiazepine wie Clonazepam oder Lorazepam bei Unruhe/Agitation

flüchtige Lösungsmittel

• Beispiel: Klebstoff, Benzin, Sprühfarben, Farbverdünner, Tintenlöscher, Stickstoffoxid, Poppers (Alkylnitrite) etc.
• Symptome
  • Euphorie
  • Aggressivität
  • Schwindel
  • beeinträchtigtes Urteilsvermögen
  • Lethargie und Apathie
  • Somnolenz, Stupor oder Koma
  • Zittern
  • undeutliche Sprache
  • Inkoordination, unsicherer Gang
  • psychomotorische Retardierung
  • Sehstörungen
  • Muskelschwäche
  • Diplopie
  • Unruhe
  • Psychosen (Pseudohalluzinationen, Halluzinationen und Grandiositätsvorstellungen)
• Therapie (symptomatisch)
  • EKG-Diagnostik bzgl. Herzrhythmusstörungen
  • Überwachung Atemwege und Atmung (ggf. Atemwegssicherung und Beatmung notwendig)
  • O2-Gabe
  • Volumentherapie
  • Gabe von Benzodiazepine wie 1 -2 mg Lorazepam bei Unruhe oder Psychosen

Polysubstanz-Konsum

• häufige Symptome
  • Schläfrigkeit und Unfähigkeit, aufzuwachen
  • Brustschmerzen und Palpitationen
  • Magenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhöe
  • übermäßiges Hitze- oder Kältegefühl, verschwitzte oder sehr trockene Haut
  • undeutliche Sprache und Unfähigkeit, normale Tätigkeiten zu erledigen
• körperliche Untersuchung & Anamnese
  • Pupillengröße
  • charakteristische Gerüche aus Nase oder Mund
  • Nadelspuren oder andere Anzeichen
  • Vorgeschichte des Substanzkonsum (frühere Überdosierungen oder Krampfanfälle
• Therapie
  • Überwachung Vitalparameter, v.a. EKG-Überwachung
  • Atemwegssicherung (initial Stabile Seitenlage)
  • ggf. Beatmung und/oder O2-Gabe
  • Temperaturmanagement
  • Volumentherapie
  • ggf. Antidot-Gabe, wenn Substanz identifiziert wurde