Leitlinie „Intrakranieller Druck (ICP)“ der DGN (Update 2023)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Neurologie
Klassifikation gemäß AWMF: S1
Datum der Veröffentlichung: 14.02.2023
Ablaufdatum: 13.02.2028
Quelle/Quelllink: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-105.html

Grundsätzliches

• Definition intrakranieller Druck
  • Druck, der im Schädelinneren herrscht, also der Druck, den der Schädelinhalt auf die Durahülle ausübt
  • Druck, der aufgewendet werden muss, um das Heraustreten von Liquor cerebrospinalis über eine Punktionskanüle aus dem Liquorraum in horizontaler Körperlage zu verhindern
  • normaler ICP bei Erwachsenen: < 10 mmHg
  • pathologisch erhöhter ICP: dauerhafte Werte > 20 mmHg
• Mechanismus der intrakraniellen Druckerhöhung
  • Volumen im Schädelinneren bleibt konstant
  • Volumenzunahme eines oder mehrerer der Hirn-Kompartimente führt zu einer ICP-Erhöhung
    • Hirngewebe: ICP-Erhöhung durch Blutung, Schwellung, Entzündung
    • Gefäßkompartiment: ICP-Erhöhung durch Hyper- oder Hypoventilation, venöse Stauung

Therapieindikation ICP-senkender Verfahren

• akut komatöse Patient*innen oder intubiert-sedierte Patient*innen
• klinisch nicht hinreichend beurteilbar
• bestehender Verdacht auf vorliegende oder zu erwartende relevante ICP-Erhöhung
• CAVE: i.d.R. sollte ICP-Messung Voraussetzung für Einsatz ICP-senkender Maßnahmen sein

Therapie

• Osmotherapie bei Patient*innen, bei denen operative Intervention unmittelbar geplant ist und V.a. ICP-Erhöhung besteht (ggf. auch ohne Hirndruckmessung)
  • hypertone Kochsalzlösung vorsichtig als Bolus oder als kont. Infusion (3 %- oder 10 %-NaCl-Perfusor)
  • 20%iges Mannitol als 250 mL-Stechampulle (max. 6 Dosen/d)
• hochnormale arterielle Oxygenierung (PaO2: 75 – 95 mmHg)
• strikte Normokapnie mit Ziel-PaCO2 von 35 – 45 mmHg (Hyperventilation mit paCO2 < 36 mmHg und Zielwerten 28 – 35 mmHg bei schwerster ICP-Krise zur zeitlichen Überbrückung)
• Normoglykämie (110 – 160 mg/dL; CAVE: Hypoglykämie vermeiden)
• stabiler, ausgeglichener Elektrolythaushalt
• strikte Normothermie mit Temp.-Ziel zw. 36,5 – 37,0 °C (Temperatursenkung indiziert bei > 37,5 °C; CAVE: Temperaturschwankungen vermeiden)
• Gewährleistung eines freien venösen Abstrom, z.B. durch optimierte Lagerung (Oberkörperhochlagerung mit ca. 15°; ggf. individualisieren)
• bei respiratorischer Insuffizienz und/oder GCS < 8 Analgosedierung und maschinelle Beatmung
  • Sedativa wie Propofol (CAVE: Propofol-Infusionssyndrom bei > 4 mg/kgKG) oder Benzodiazepine in Dosierung von 2,5 – 10 mg/h
  • Analgetika wie Ketamin oder Opioide
  • ggf. neuromuskuläre Blockade mit z.B. Rocuronium, Vecuronium, Cisatracurium, etc. bei schwieriger Beatmung oder Auftreten von „Shivering“ im Einzelfall erwägen
• Glukokortikosteroid-Gabe bei onkologischer Ursache oder in Akutphase der bakteriellen Meningitis (CAVE: bei SHT, ischämischem/hämorrhagischem Schlaganfall oder SAB kontraindiziert)

ICP-Erhöhung beim raumfordernden ischämischen Schlaganfall

• keine routinemäßiger Einsatz der Osmotherapie
• keine Glukokortikoide-Gabe empfohlen
• routinemäßige Hyperventilation nicht empfohlen (kurzzeitige Hyperventilation bei akuter klinischer Verschlechterung aufgrund Einklemmung erwägen)
• keine Diuretika oder Barbiturate empfohlen

ICP-Erhöhung bei intrazerebraler Blutung (ICB)

• akute RR-Senkung mit Ziel-Werten RRsys. zw. 130 – 150 mmHg anstreben
• sorgfältige Titration der medikamentösen RR-senkenden Therapie sowie kontinuierliche RR-Kontrolle (CAVE: RR-Schwankungen vermeiden)
• venösen, vasodilatierenden Medikamente vermeiden
• Normothermie mit Ziel zw. 36,5 – 37,0 °C (Temperatursenkung indiziert bei > 37,5 °C)
• hyperosmolare Therapie bei Hirnödem oder zur vorrübergehenden ICP-Senkung in Betracht ziehen
• keine Glukokortikoide-Gabe empfohlen

ICP-Erhöhung bei Subarachnoidalblutung (SAB)

• Hyperkapnie vermeiden
• Barbituratnarkose für schwere Fälle mit refraktär erhöhtem ICP vorbehalten
• Mannitol (20 %) und hypertone Kochsalzlösung (3 %–23,5 %) erwägen
• Normothermie mit Ziel zw. 36,5 – 37,0 °C

ICP-Erhöhung bei Schädel-Hirn-Trauma

• Aufrechterhaltung zerebraler Perfusionsdruck mit Zielwert von 60 – 70 mmHg
• keine Glukokortikoide-Gabe empfohlen
• keine prinzipielle oder prophylaktische hyperosmolare Therapie empfohlen
• keine prophylaktische milde Hypothermie empfohlen
• keine prophylaktische und andauernde Hyperventilation empfohlen (ggf. temporär erwägen)
• Barbiturat-Gabe nicht empfohlen (ggf. erwägen bei hämodynamisch stabilen Patient*innen mit therapierefraktärem erhöhtem ICP)

ICP-Erhöhung bei globaler zerebraler Ischämie

• bei Patient*innen nach Herz-Kreislauf-Stillstand (egal welcher Initialrhythmus) mit ROSC ohne Wiedererlangung des Bewusstseins Hypothermie (32 – 36 °C)
• Einsatz von Glukokortikoiden, Barbituraten und der Hyperventilation kann nicht generell empfohlen werden
• Osmotherapie bei ICP-Krisen erwägen

ICP-Erhöhung bei Enzephalitis/Meningitis

• Glukokortikoide-Gabe bei bakterieller Meningitis empfohlen (Nutzen bei viralen Enzephalitis unklar)
• keine Hypothermie und Barbiturat-Gabe empfohlen

ICP-Erhöhung bei Hirnvenen- oder Sinusthrombose

• rasch induzierte und ausreichende Antikoagulation (CAVE: keine systemische Thrombolyse)
• keine Glukokortikoide-Gabe empfohlen