Leitlinie „Palliative emergencies“ der HIS und SPPC

veröffentlichende Fachgesellschaft: Healthcare Improvement Scotland & Scottish Partnership for Palliative Care
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung:
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://rightdecisions.scot.nhs.uk/scottish-palliative-care-guidelines/palliative-emergencies/

Stridor

Symptomatik

• Stridor = hochfrequentes Atemgeräusch
• erschwerte Atmung
• zunehmende Atemnot im Liegen

Therapie

• Verneblung von 1 – 5 mg Adrenalin (1:1000)
• 10 mg Midazolam i.v./i.m. spätestens bei Gefühl der Todesangst
• sofortige Behandlung mit Kortikosteroiden und Protonenpumpenhemmer erwägen
• ggf. Transport in geeignete Klinik zur Tracheotomie zur Beseitigung der Obstruktion

Blutungen

• Blutungen (offen oder okkult) treten bei 10 – 20 % der Patient*innen mit fortgeschrittenem Krebs auf
• bei zu erwartenden Blutungen i.d.R. am besten vorher mit den Patient*innen und Angehörigen zu besprechen
• vorausschauender Pflegeplan ist hilfreich, welcher auch Beruhigungsmittel bei Bedarf enthält
• mit Patient*innen und Angehörigen früh besprechen, wie im Falle einer Reanimation zu verfahren ist
• Patient*innen am besten auf dunklen Laken oder Handtüchern lagern und auch eher dunkles Material verwenden (Blutungsmenge ist so weniger schnell beurteilbar)
• geringfügige Blutungen können tödliche Blutung ankündigen und für Patient*innen und Angehörige sehr belastend sein

Diagnostik & Anamnese

• Beurteilung, ob es sich um schwere akute, lebensbedrohliche Blutung handelt
• Überprüfung der Medikation auf Medikamente, die das Blutungsrisiko erhöhen (z.B. Heparin, Aspirin, Warfarin, Dexamethason, NSAR)
• Beurteilung der Notwendigkeit von Transfusion oder anderer Blutprodukte
• Prüfen, ob Blutung nicht auf Anhaften des Verbandes oder ausgedient gründliche Reinigung der Wunde zurückzuführen ist

Therapie

nicht-pharmakologische Behandlung von Blutungen

• Ruhe bewahren und mit den Patient*innen & Angehörigen sprechen und diese trösten sowie Patient*innen & Angehörige nicht allein lassen
• Verbringen in Stabile Seitenlage, falls erforderlich
• manuelle Kompression der Blutungsstelle/-quelle (am besten mit dunklen Tüchern)
• sofern Reanimation vorgesehen, diese durchführen und frühzeitig Hämorrhagie-Management durchführen

medikamentöse Therapie von Blutungen

• Beruhigungsmittel-Gabe bei massiven Blutungen im Endstadium
  • Gabe schnell wirksamer Benzodiazepine, wie z.B.
    • 10 mg Midazolam oder Diazepam i.v.
    • 10 mg Midazolam i.m.
    • 10 mg Diazepam rektal
    • 10 mg Midizolam s.l. oder Buccolam buccal (5 mg/mL; Off-Label-Use)
  • CAVE: ggf. verschriebene Grunddosis der Patient*innen beachten und Akutgabe anpassen, also erhöhen/verringern
• Blutungen der Haut (inkl. Pilztumore) und Schleimhäute
  • manuelle Kompression mit Kompresse in TXA (500 mg in 5 mL) oder Adrenalin (1:1000) getränkt (TXA-Kompressen können mit Verband an Blutungsstelle belassen werden)
  • bei Blutungen in Mundhöhle bis zu viermal täglich mit 10 mL 4 – 5%iger wässriger TXA-Lösung als Mundspülung gurgeln (Herstellung 5%iger Lösung: 500 mg/5 mL-Ampulle auf 10 mL mit NaCl verdünnen)
  • ggf. Silbernitratstäbchen zum Kauterisieren von Blutungsstellen
  • bei Epistaxis Nasentamponade (z.B. Rapid Rhino) verwenden
• Blutungen der Atemwege (Hämoptysen)
  • hohe Mortalität und hohes Risiko einer Asphyxie
  • Freihalten der Atemwege
  • Lagerung der Patient*innen bei Lungenblutungen auf die blutende Seite/Lunge drehen/lagern
  • Kopf eher nach unten lagern, um Blutabfluss zu fördern
  • bei Bedarf O2-Gabe und Absaugen
  • Ausschluss einer Infektion oder Lungenembolie
  • ggf. Gabe von Hustenstillern
  • ggf. Antibiotika bei Infektion
• Blutungen aus dem Harntrakt
  • Ausschluss und/oder Behandlung einer Infektion
  • weitere Maßnahmen nur durch urologische Fachabteilung
• gastrointestinale Blutungen
  • Gabe von H2-Antagonisten oder Protonenpumpenhemmern
  • ggf. Tranexamsäure (siehe Blutungen der Haut und Schleimhäute)
  • ggf. Vitamin K erwägen
  • KH-Einweisung bei potenziell reversibler Ursache erwägen

Hyperkalzämie

• häufigste lebensbedrohliche Stoffwechselstörung bei Krebspatient*innen
• tritt am häufigsten bei Myelom, Brust-, Nieren-, Lungen- und Schilddrüsenkrebs auf
• 20 % der Patienten mit Hyperkalzämie haben keine Knochenmetastasen

Symptomatik

• Unwohlsein
• Schwäche
• Anorexie und Durst
• Müdigkeit (Fatigue)
• Muskelschmerzen
• Übelkeit und Erbrechen
• Verwirrung
• Anorexie
• Verstopfung
• Polyurie
• Ileus
• Krampfanfälle
• ggf. verminderte Sehnenreflexe und allgemein verminderte Sehkraft
• ggf. Zeichen eines Delirs bis hin zum Koma
• CAVE: schwer von allgemeiner Verschlechterung zu unterscheiden oder Opioid-Intox „imitieren“

Therapie

• Transport in geeignete Klinik
• Flüssigkeitstherapie i.v., ggf. mit Bisphosphonaten i.v.

Rückenmarkskompression durch maligne Tumore

• maligne Rückenmarkskompression liegt vor, wenn Duralsack Rückenmark/Cauda equina komprimiert
• Druckausübung erfolgt durch direkten Druck, Wirbelkollaps, Instabilität infolge metastatischer Ausbreitung oder direkter Krebs-Ausdehnung
• ca. 5 – 10 % der Krebspatient*innen sind betroffen
• v.a. bei Myelom, Lungen-, Brust- und Prostatakrebs

Symptomatik

• neue, fortschreitend starke Rückenschmerzen (v.a. im Brustbereich)
• erhebliche Verschlimmerung bestehender Rückenschmerzen
• neue Nervenwurzelschmerzen (brennend, stechend, taub), ggf. mit Ausstrahlung in vorderen oder hinteren Oberschenkel (wie bei Ischias) oder Gefühl wie Band um Brust oder Unterleib
• Husten und/oder Überanstrengung (CAVE: flaches Liegen kann Schmerzen verschlimmern)
• Schmerzen sind nachts schlimmer
• Wirbelsäulenschmerzen bei Palpation
• ggf. auch Dermatome
• Lhermitte-Zeichen (ähnlich Meningismus)
• Hyperreflexie
• späte Symptome
  • Schwierigkeiten beim Gehen oder Treppensteigen sowie verminderte Kraft (motorische Schwäche)
  • veränderte Empfindungen/Sensibilitätsstörungen in den Gliedmaßen
  • Darm- oder Blasenstörungen (Verlust Schließmuskelkontrolle ist Spätzeichen mit schlechter Prognose)

Cauda-Equina-Syndrom (Kompression der lumbosakralen Nervenwurzeln unterhalb des Rückenmarks)

• neue, starke Schmerzen (unterer Rücken, Gesäß, Perineum, Oberschenkel und Beine)
• Gefühlsverlust, oft mit Kribbeln oder Taubheit
• Beinschwäche, oft asymmetrisch
• Blasen-, Darm- und Sexualfunktionsstörungen (früher als bei Rückenmarkskompression)
• Verlust des Schließmuskelreflexes

Diagnostik & Anamnese

• vollständige neurologische Untersuchung
• MRT-Untersuchung

Therapie

• ggf. Gabe von Kortikosteroiden (z.B. Dexamethason oral) und Protonenpumpenhemmern
• sofortige Einweisung in geeignete Klinik mit MRT-Möglichkeit und Neurochirurgie
• Lagerung am besten in Rückenlage

Krampfanfälle (akute Konvulsionen)

• Krampfanfälle (generalisiert oder partiell) treten bei 10 – 15 % der Patient*innen auf
• entweder aufgrund von primären oder sekundären Hirntumoren, zerebrovaskulären Erkrankungen, Epilepsie oder biochemischen Anomalien (z.B. Hyponatriämie, Hyperkalzämie oder Urämie
• 70 % der Patient*innen mit Hirntumor erleiden im Verlauf Krampfanfälle

Symptomatik

• Muskelkrämpfe
• Stürze
• Verwirrung
• Kontrollverlust über Darm und/oder Blase
• zusammengebissene Zähne
• unregelmäßige Atmung
• Unfähigkeit zu sprechen
• Krämpfe > 5 min = Status epilepticus

Diagnostik & Anamnese

• andere Ursachen für Bewusstseinsverlust oder abnorme Bewegungen der Gliedmaßen oder des Gesichts ausschließen (z.B. vasovagale Episode, posturale Hypotonie, Arrhythmie, Hypoglykämie, extrapyramidale Nebenwirkungen von Dopaminantagonisten)
• Anamnese hinsichtlich vergangener Krampfanfälle

Therapie

• Atemwegssicherung & O2-Gabe
• verletzungsarmes Setting schaffen
• BZ-Messung
• Gabe von 5 mg Midazolam buccal oder s.c. (einmalige Wdh. nach 10 min)
• aktuelle Antiepileptika überprüfen oder Antiepileptika-Therapie beginnen
• bei sterbenden Patient*innen, bei dene orale Gabe nicht mehr möglich ist
  • 5 mg Midazolam s.c. oder buccal
  • 20 – 30 mg Midazolam als kontinuierliche subkutane Infusion über 24 h (ggf. zusätzlich mit Levetiracetam)

Obstruktion der Vena Cava superior

• Obstruktion der oberen Hohlvene durch externe Kompression, Thrombos etc.
• kann akut oder schleichend als chronische Dyspnoe auftreten
• Kompression bewirkt eine Verringerung des Blutflusses von Kopf, Hals und oberen Extremitäten zum Herzen
• Zustand kann erstes Symptom einer malignen Erkrankung sein oder bei Personen mit bekannter bösartiger Erkrankung auftreten
• i.d.R. bei Mediastinaltumoren (Lungenkarzinom mit 65 – 80 %), sonst auch beim Lymphom (2 – 10 %) oder anderen Krebsarten (3 – 13 %)
• i.d.R. allmähliches Auftreten der Symptome

Symptomatik

• Kurzatmigkeit und Husten (v.a. im Liegen)
• Schwierigkeiten beim Schlucken
• Kopfschmerzen
• Sehstörungen
• Schwindel
• „Völlegefühl“ im Kopf und Gesichtsschwellung/-ödeme
• Bindehaut- und periorbitale Ödeme sowie spät Papillenödem
• Stridor und/oder Zyanose sowie Tachypnoe
• dilatierte, nicht-pulsierende Halsvenen
• Ödeme an Händen und Armen
• blasse Haut und sichtbare, erweiterte Kollateralvenen an Armen und vorderem Thorax
• Pemberton-Zeichen (Gesicht wird beim Anheben der Arme stärker zyanotisch)
• ggf. signifikante Kehlkopf-Ödeme

Therapie

• Therapie hängt von Ursache der Obstruktion, Schweregrad der Symptome und Prognose ab
• beengende Kleidung entfernen
• Oberarme auf Kissen lagern
• bei bekannter Krebsdiagnose Gabe von Kortikosteroiden (z.B. Dexamethason oral) und Protonenpumpenhemmern erwägen
• O2-Gabe erwägen
• ggf. Gabe von Benzodiazepinen und/oder Opioiden

erhöhter ICP

Symptomatik

• zunehmende Kopfschmerzen
• anhaltende Kopfschmerzen (klassischerweise morgens schlimmer)
• Kopfschmerz verschlimmert sich häufig beim Husten, Niesen und Bücken
• Erbrechen (häufig ohne Übelkeit)
• Sehstörung
• Schwindel
• Persönlichkeitsveränderung
• Krampfanfälle
• späte Symptome
  • erhöhter Blutdruck
  • veränderter Bewusstseinszustand
  • Augenlähmungen
  • Papillenödem

Therapie

• Gabe von Kortikosteroiden (z.B. Dexamethason oral) und Protonenpumpenhemmern erwägen
• Lagerung mit erhöhtem Kopf
• Symptomlinderung durch Analgetika und Antiemetika (z.B. 4 mg Ondansetron zweimal täglich)
• ggf. Transport in Klinik mit Neurochirurgie

terminale Agitation

Symptomatik

• extreme Unruhe
• schwankende Episoden kognitiven Abbaus
• Verschlimmerung eines vorbestehenden Delirs
• Orientierungslosigkeit
• schwankende Wahrnehmung
• Rufen oder Schreien
• Zappeln
• Verwirrung
• Ängstlichkeit

Therapie

• ruhige Kommunikation und Beruhigung von Patient*innen & Angehörigen
• ggf. behandelbare Ursachen therapieren (warm oder zu kalt, Harnverhalt, Mundtrockenheit, Juckreiz oder Hautausschlag, schlecht kontrollierte Schmerzen)
• Verringerung der Polypharmazie
• ggf. 2 – 5 mg Midazolam s.c. stündlich/bei Bedarf
  • bei persistierender Angst/Unruhe inital 10 – 20 mg Midazolam s.c. über 24 h über Spritzenpumpe sowie 5 mg Midazolam s.c. stündlich/bei Bedarf
  • ggf. Steigerung auf 10 mg über 24 h (ggf. Erhöhung auf max. 60 mg über 24 h)
  • CAVE: bei älteren Menschen ggf. geringe Dosen von 2,5 – 5 mg s.c. nach Bedarf alle 2 h
• ggf. Dosisreduktion von Opioiden bei V.a. Intoxikation
• ggf. Levomepromazin zusätzlich zu Midazolam