Leitlinie „Unipolare Depression“ des NVL (Update 2022)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) der Bundesärztekammer, Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften zur Qualitätsförderung in der Medizin
Klassifikation gemäß AWMF: S3
Datum der Veröffentlichung: 29.09.2022
Ablaufdatum: 28.09.2027
Quelle/Quelllink: https://www.leitlinien.de/themen/depression
Vorgänger-Leitlinie: https://foamio.org/leitlinie-unipolare-depression-des-nvl/

Definition

• Depression
  • psychische Störung, gekennzeichnet durch deutlich gedrückte Stimmung, Interessenlosigkeit, Antriebsminderung über längeren Zeitraum
  • häufig verbunden mit verschiedenen körperlichen Beschwerden
  • es gelingt nur schwer oder nicht alltägliche Aufgaben wahrzunehmen
  • Betroffene leiden unter starken Selbstzweifeln, Konzentrationsstörungen und Grübelneigung sowie Schlaf- und Appetitstörungen
• Dysthymie
  • min. seit zwei Jahren bestehende (chronifizierte) depressive Verstimmung
  • depressive Symptomatik ist aber nicht ausreichend schwer, um Kriterien für leichte oder mittelgradige (rezidivierende) depressive Störung zu erfüllen
  • wenn akute depressive Episode Dysthymie überlagert = „double depression“

Exkurs bipolare Störung

• depressive Episoden gemischt oder im häufigen Wechsel mit (hypo-)manischen Phasen
• Symptomatik
  • auffällig gehobene, euphorische, expansive oder gereizte Stimmung
  • vermehrter Antrieb, vermehrte Aktivität
  • Antriebssteigerung, Rededrang, Ideenflucht, reduzierte soziale Hemmungen, vermindertes Schlafbedürfnis, Ablenkbarkeit, riskantes Verhalten und gesteigerte Libido
  • überhöhte Selbsteinschätzung/Größenwahn, andauernder Wechsel von Aktivitäten, rücksichtsloses und tollkühnes Verhalten
  • Dauer ≥ 1 Woche (Manie) bzw. ≥ 4 Tage (Hypomanie) bzw. ≥ 2 Wochen (gemischte Episode)

Exkurs Zyklothymien

• anhaltende affektive Störung, die durch einen Wechsel von Episoden leicht gehobener und leicht depressiver Stimmung gekennzeichnet ist

Exkurs depressive Anpassungsstörungen, Trauerreaktionen

• enger zeitlicher Bezug zu klar benennbaren Auslöser
• Nachlassen meist innerhalb von sechs Monaten
• grundsätzliche Ansprechbarkeit für positive Ereignisse
• eher wellenartiges Auftreten der negativen Gefühle
• keine vegetativen Symptome (z. B. keine Gewichtsabnahme, kein frühmorgendliches Erwachen)
• keine Anzeichen für andauernde, schwere Selbstzweifel oder starke Schuldgefühle
• meist keine anhaltenden Einschränkungen der Funktionsfähigkeit (familiär, sozial, beruflich …)

Verläufe unipolarer depressiver Störungen

Dauer und Verlauf depressiver Episoden

Symptomatik und Diagnostik

depressive Episode

• Hauptsymptome
  • depressive, gedrückte Stimmung
    • Niedergeschlagenheit, Verzweiflung
    • Gefühllosigkeit gegenüber positiven wie negativen Ereignissen, rasche Irritierbarkeit, Gefühl der Überforderung
    • ggf. mit Angstgefühlen/Zukunftsangst und Unsicherheit
    • Änderung der Stimmung von Tag zu Tag unabhängig von den Lebensumständen
    • charakteristische Tagesschwankungen (z.B. „Morgentief“)
  • Interessenverlust und Freudlosigkeit
    • kein Interesse und Engagement für Alltagstätigkeiten
    • kein Interesse und keine Freude an bisherigen Hobbies und Freizeitaktivitäten
    • Rückgang des Aktivitätsniveaus
  • Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit
    • Vernachlässigung von und schnelle Erschöpfung durch einfache Alltagsaktivitäten (Haushalt, Körperpflege)
    • kein Interesse an sozialen Kontakten
    • Rückzug
• Zusatzsymptome
  • verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
  • vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
  • Schuldgefühle
  • psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung
  • Hoffnungslosigkeit
  • Schlafstörungen
  • Appetitstörungen
  • Suizidgedanken/Suizidhandlungen
• somatische Symptome
  • Interessenverlust oder Verlust der Freude an normalerweise angenehmen Aktivitäten
  • mangelnde Fähigkeit, auf eine freundliche Umgebung oder freudige Ereignisse emotional zu reagieren
  • frühmorgendliches Erwachen, zwei oder mehr Stunden vor der gewohnten Zeit
  • Morgentief
  • objektiver Befund einer psychomotorischen Hemmung oder Agitiertheit
  • deutlicher Appetitverlust
  • Gewichtsverlust, häufig mehr als 5 % des Körpergewichts im vergangenen Monat
  • deutlicher Libidoverlust
• psychotische Symptome
  • Verarmungswahn
  • Hypochondrischer Wahn
  • Versündigungs- und Verschuldungswahn (Überzeugung, schuldig zu sein für spezielle Ereignisse oder allgemein für alles Unglück der Welt)
  • Nihilistischer Wahn (Überzeugung, innerlich tot und/oder in einem Totenreich zu sein)
  • Verkleinerungswahn (Überzeugung, körperlich ständig weiter zu schrumpfen)
  • Halluzinationen (meist akustischer Art)
  • depressiver Stupor
• Beschwerden und Merkmale, die auf eine depressive Störung hinweisen
  • allgemeine körperliche Abgeschlagenheit, Mattigkeit, Kraftlosigkeit
  • Schlafstörungen (Ein- und Durchschlafstörungen, Früherwachen)
  • Appetitstörungen, Magendruck, Gewichtsverlust, Obstipation, Diarrhöe
  • diffuser Kopfschmerz
  • Druckgefühl in Hals und Brust, Globusgefühl
  • funktionelle Störungen von Herz und Kreislauf (z. B. Tachykardie, Arrhythmie, Synkopen), Atmung (z. B. Dyspnoe), Magen und Darm
  • Schwindelgefühle, Flimmern vor den Augen, Sehstörungen
  • Muskelverspannungen, diffuse Nervenschmerzen (neuralgiforme Schmerzen)
  • Libidoverlust, Sistieren der Menstruation, sexuelle Funktionsstörungen
  • Gedächtnisstörungen
• Merkmale des äußeren Erscheinungsbildes und des interaktionellen Verhaltens
  • Vernachlässigung von Körperpflege und Kleidung
  • veränderte Gestik, Mimik und Physiognomie
  • verändertes Sprechverhalten (Klang, Tempo, Modulation)
  • Beeinträchtigung des sprachlichen Ausdrucks und des Sprachverständnisses
  • psychomotorische Verlangsamung

Diagnosestellung

Symptome, welche als Red Flag gelten

• da depressive Patienten selten spontan über typische depressive Kernsymptome berichten und eher unspezifische Beschwerden wie Schlafstörungen mit morgendlichem Früherwachen, Appetitminderung, allgemeine Kraftlosigkeit, anhaltende Schmerzen und/oder körperliche Beschwerden angeben, soll das Vorliegen einer depressiven Störung bzw. das Vorhandensein weiterer Symptome einer depressiven Störung aktiv exploriert werden
• allgemeine körperliche Abgeschlagenheit, Mattigkeit
• Schlafstörungen (Ein- und Durchschlafstörungen)
• Appetitstörungen, Magendruck, Gewichtsverlust, Obstipation, Diarrhöe
• diffuser Kopfschmerz
• Druckgefühl in Hals und Brust, Globusgefühl
• funktionelle Störungen von Herz und Kreislauf (z.B. Tachykardie, Arrhythmie, Synkopen), Atmung (z.B. Dyspnoe), Magen und Darm
• Schwindelgefühle, Flimmern vor den Augen, Sehstörungen
• Muskelverspannungen, diffuse Nervenschmerzen (neuralgiforme Schmerzen)
• Libidoverlust, Sistieren der Menstruation, Impotenz, sexuelle Funktionsstörungen
• Gedächtnisstörungen

Risikofaktoren

• biologische Faktoren wie genetische Vulnerabilität, körperliche Risikofaktoren (Metabolik, Stoffwechselstörungen, Adipositas) oder hormonelle Umstellung während Pubertät, Schwangerschaft/Wochenbett & Perimenopause
• soziodemografische Faktoren wie Geschlecht, höheres Alter, Zugehörigkeit zu einer ethnischen Minderheit, niedriger sozioökonomischer Status, Armut
• andere psychische Störungen, v. a. Angst-, Substanzgebrauchs- und Persönlichkeitsstörungen sowie Suizidversuche in der eigenen Vor- oder der Familiengeschichte
• psychosoziale Risikofaktoren wie Exposition ggü. Traumata/Katastrophen, Vereinsamung, Verwitwung, soziale Isolation, aktuell belastende Lebensereignisse, chronischer Stress, Burnout, Überforderung
• Lebensstilfaktoren wie Ernährung, Rauchen, Bewegungsmangel

Risikofaktoren für Rückfälle/Rezidive

• höhere Anzahl vorangegangener depressiver Episoden
• kurzer Zeitraum zwischen vorangegangenen Episoden und Rezidiven (≥ 2 Rezidive innerhalb von ca. 5 Jahren)
• lange Dauer der vorangegangenen Episode(n)
• residuale Symptomatik (keine vollständige Remission)
• schwere Symptomatik
• jüngeres Alter bei Beginn der Symptomatik

psychischer Komorbidität

• Panikstörung
• generalisierte Angststörung
• soziale Phobie
• Agoraphobie
• posttraumatische Belastungsreaktion
• spezifische Phobie
• Zwangsstörung
• somatoforme Störungen
• Essstörung
• Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit
• Medikamentenmissbrauch oder -abhängigkeit
• Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit
• Verhaltenssucht

Suizidalität

• Beispielfragen zur Erfassung von Suizidalität
  • Haben Sie schon einmal versucht, sich selbst etwas anzutun?
  • Haben Sie schon einmal darüber nachgedacht, wie, wo und wann Sie sich selbst töten können?
  • Für wie wahrscheinlich halten Sie es, dass Sie sich in nächster Zeit tatsächlich das Leben nehmen?
  • Gibt es Dinge in Ihrem Leben, die sie davon abhalten, sich selbst etwas anzutun?

Therapie & Kommunikation

• Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten der unipolaren Depression mit den unterschiedlichen Optionen mit ihren Vor- und Nachteilen umfassend und in verständlicher Form darstellen
• Diagnostik, Therapie und Kommunikation gemäß dem Konzept der partizipativen Entscheidungsfindung
• wenn Patient*in einverstanden ist, Angehörige in die Aufklärung, Information und Behandlung einbinden
• keine Benzodiazepine und Z-Substanzen bei mittelschweren und schweren depressiven Episoden, außer in Einzelfällen wie bei Patient*innen mit stark belastenden Schlafstörungen oder starker Unruhe (ohne Suchterkrankungen in der Vorgeschichte!!!)
• bei psychotischer Depression psychopharmakologische Therapie anbieten (siehe Management bei Suizidalität und anderen Notfallsituationen)

Management bei Suizidalität und anderen Notfallsituationen

Suizidalität

• nur für das Vorgehen bei Suizidalität im Zusammenhang mit schweren depressiven Erkrankungen!!!
• Prinzipien der partizipativen Entscheidungsfindung sollen auch im Umgang mit suizidalen Patient*innen wahren
• konkretes Betreuungsangebot richtet sich nach Absprachefähigkeit und individuellen Risiko- und Umgebungsfaktoren
• Vorgehen gemäß BELLA-System im Sinne der Krisenintervention
  • B: Beziehung aufbauen
  • E: Erfassen der Situation
  • L: Linderung der schweren Symptome
  • L: Leute einbeziehen, die unterstützen können
  • A: Ansatz zur Problembewältigung finden
• Merkmale des Gesprächs- und Beziehungsangebots an suizidale Patient*innen
  • Akzeptanz von Suizidalität als Ausdruck seelischer Not
    • empathisches Validieren der Situation von Betroffenen
    • Entdramatisierung, aber Vermeiden von Bagatellisierung
    • Vermittlung von Hoffnung, Hilfe und Chancen auf Veränderung (Zukunftsorientierung) sowie Förderung von Selbstwirksamkeitserleben
  • Offenheit und Klarheit im Umgang mit Suizidalität
    • offenes, direktes, ernstnehmendes Ansprechen von Suizidalität
    • Offenheit und Transparenz in Bezug auf alle Behandlungsaspekte (Ergebnisse der Risikoabschätzung, Gestaltung der Krisenintervention, Setting-Entscheidungen inkl. Szenarien für Zwangseinweisungen)
  • fürsorglicher Umgang mit einem schutzbedürftigen Menschen
    • Raum und Zeit zur Verfügung stellen
    • konkrete Vereinbarung über regelmäßigen zusätzlichen Kontakt (direkt oder telefonisch, mit Uhrzeit und Ort) und Klärung des Behandlungssettings (ambulant/stationär);
    • „Sichernde Fürsorge“: Vermeiden von Alleinsein, Einbeziehung von Angehörigen oder Vertrauenspersonen; ggf. Zusammenarbeit mit den entsprechenden Krisendiensten für suizidale Menschen
• bei akuter Suizidgefährdung mit fehlender Bereitschaft zur stationären Aufnahme und fehlender Absprachefähigkeit Patient*innen unter Berücksichtigung der individuell erforderlichen Sicherheitskautelen und unter Beachtung der gesetzlichen Regelungen notfallmäßig und ggf. gegen ihren Willen in stationäre psychiatrische Behandlung einweisen
• medikamentöse Therapie
  • Benzodiazepine bei akuter Suizidalität und stark belastenden Schlafstörungen oder starker Unruhe unter der Voraussetzung engmaschiger Überwachung sowie unter Beachtung der Kontraindikationen
  • ggf. im Notfall, insbesondere bei akuter Suizidalität, Esketamin intranasal erwägen

graduelle Ausprägungen von Suizidalität

• Stufe 1 – Lebensüberdruss, Wunsch nach Ruhe oder Pause („passiver Todeswunsch“)
• Stufe 2 – aktive Suizidgedanken ohne konkrete Planungen
• Stufe 3 – konkrete Suizidpläne oder -vorbereitungen (z. B. Abschiedsbrief, Methodenerwerb, Probehandlungen)
• Stufe 4 – suizidale Handlungen

Risikofaktoren

• demographische Faktoren
  • männliches Geschlecht, höheres Alter (v. a. Männer > 70 Jahre)
  • niedriger sozioökonomischer Status
• suizidbezogene Faktoren
  • Suizidversuch(e) in der Anamnese
  • Suizidgedanken, Suizidpläne und Abschiedsvorbereitungen
  • Suizide in der Familiengeschichte oder kürzliche Suizide in der Umgebung der Patient*innen
  • Zugang zu Mitteln und Methoden
• psychosoziale Faktoren
  • Gefühl der Isolation und mangelnde soziale Unterstützung
  • Beziehungskonflikte/Streitigkeiten oder Verluste
  • Arbeitsplatzverlust/finanzielle Krisen
  • Hoffnungslosigkeit
• klinische Symptomatik
  • Substanzmissbrauch, Abhängigkeit
  • chronische Schmerzen
  • persistierende Schlafstörungen
  • Agitiertheit

depressiver Stupor

• stationäre Einweisung und zusätzlich Gabe von Lorazepam erwägen

Agitiertheit, psychomotorische Erregungszustände

• bei hochgradiger Agitiertheit im Zusammenhang mit unipolaren Depressionen stationäre Einweisung und zusätzlich Gabe von Benzodiazepinen erwägen

psychotische Depression

• bei vital bedrohlichen Notfallsituationen bei psychotischen Depressionen schnellstmöglicher Transport in Klinik mit Möglichkeit der Elektrokonvulsionstherapie

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Notfallindikationen
  • akute Selbst- oder Fremdgefährdung
  • depressiver Stupor
• Einweisung prüfen bzw. angeraten
  • wenn nach einem Suizidversuch medizinische Versorgung notwendig ist
  • wenn eine hinreichend zuverlässige Einschätzung des Weiterbestehens der Suizidalität nicht möglich ist
  • bei Therapieresistenz gegenüber ambulanten Therapien
  • bei der starken Gefahr einer (weiteren) Chronifizierung
  • bei so schweren Krankheitsbildern, dass die ambulanten Therapiemöglichkeiten nicht ausreichen
  • bei hochgradiger Agitiertheit
  • bei ausgeprägten psychotischen Symptomen
  • bei drohender depressionsbedingter Isolation, Verwahrlosung und anderen schwerwiegenden psychosozialen Faktoren
  • bei den Therapieerfolg massiv behindernden äußeren Lebensumständen (z. B. durch Milieuänderung)
  • bei komorbiden Suchterkrankungen
  • bei Dekompensation einer komorbiden somatischen Erkrankung infolge der Depression