Leitlinie „Damage Control Resuscitation (DCR) in Prolonged Field Care“ des JTS

veröffentlichende Fachgesellschaft: Joint Trauma System – Department of Defense Center of Excellence for Trauma
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 01.10.2018
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://jts.health.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs

Grundsätzliches

• frühzeitige Erkennen und Eingreifen bei lebensbedrohlichen Blutungen entscheidend
• ergänzende Maßnahmen zur Milderung des hämorrhagischen Schocks und der akuten traumatischen Koagulopathie, darunter:
  • früher Einsatz von Tranexamsäure (TXA)
  • Kalziumergänzung bei Patienten mit Hypokalzämierisiko
  • Vermeidung von Azidose und Hypothermie
  • zügige Übergabe an unfallchirurgische Fachabteilung zur Schadensbegrenzung

Erkennen von Patienten, welche DCR benötigen

• Erkennung eines hämorrhagischen Schocks durch Erkennen schwerer Verletzungsmuster sowie durch rasche Untersuchung:
  • traumatische Amputation oberhalb des Knies, insbesondere in Verbindung mit Beckenverletzung
  • proximale, bilaterale oder multiple Amputationen (einschließlich verstümmelter Extremitäten)
  • klinisch offensichtlich penetrierende Verletzungen des Brustkorbs oder des Abdomens
  • unkontrollierte trunkale oder junktionale Blutungen
  • unkontrollierte starke Blutungen infolge großer Weichteilverletzungen
  • schwere Traumata mit veränderter Vigilanz (ohne Hirnverletzung) und/oder schwachem oder fehlendem Radialispuls

• Erkennung eines hämorrhagischen Schocks durch Erkennen schwerer Verletzungsmuster sowie anhand folgender Vitalparameter und Anzeichen eines Schocks:
  • RR sys. < 100 mmHg
  • Puls > 100/min
  • klinische Zeichen eines Schocks, (z.B. kühle Extremitäten, verlängerte Rekap-Zeit)
  • klinische Zeichen einer Koagulopathie (z.B. nicht gerinnende Blutungen aus mehreren Stellen, Blutungen aus kleineren Wunden wie i.v.-/i.o.-Punktionsstellen)

Therapie

Blutungskontrolle

• Stoppen äußerer Blutungen und/oder Reduktion innerer Blutungen, soweit wie möglich, mit den nachfolgenden Mitteln:
  • Tourniquets
    • innerhalb von 2 Stunden Wechsel zu Druckverband, wenn die Kriterien für Wechsel erfüllt sind (z.B. rückläufiger/nicht mehr bestehender Schock, sistieren der Blutung durch andere Intervention)
    • Tourniquets, die länger als 6 Stunden angelegt sind, nur entfernen, wenn engmaschige Überwachung und Laborüberwachung möglich sind (CAVE: Hyperkaliämie und Reperfusionssyndrom)
  • Wound packing
    • bei Blutungen, die durch den hämostatischen Verband hindurch anhalten, Wunde neu beurteilen
    • Wound packing kann durch Hautklammern oder iTClamp® verbessert werden
  • Druckverbände
  • hämostatische Gaze
  • Beckenschlinge
  • Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA)
    • nur Anlegen, wenn ein geübtes Team mit der Möglichkeit einer Massentransfusion, von Ultraschall und arteriellen Zugangs vor Ort ist
    • mögliche REBOA-Positionen (Zone I – Zwerchfell: bei abdominalen Blutungen oder traumatischem Herzstillstand; Zone III – distale Aorta oberhalb der Aortenbifurkation: bei Beckenblutungen und/oder Blutungen im Bereich der unteren Extremitäten)
    • Okklussionzeit Zone 1: max. 30 min; Okklussionzeit Zone III: max. 2 – 3 h

medikamentöse Therapie mittels TXA

• antifibrinolytisches Medikament, welches bei Patient*innen mit Zeichen eines hämorrhagischen Schocks und bei allen Opfern, die die Kriterien für eine DCR erfüllen, innerhalb von 3 Stunden nach der Verletzung verabreicht werden sollte
• TXA nicht später als 3 h nach Verletzung verabreichen (CAVE: erhöhte Sterblichkeit)
• minimale Therapie
  • 1 g TXA als Infusion so schnell wie möglich in den ersten drei Stunden nach Verletzung
  • idealerweise i.v.-Applikation über einen Zeitraum von 10 min
• maximale Therapie
  • 1 g TXA als Infusion so schnell wie möglich in den ersten Stunde nach Verletzung
    • TXA i.v./i.o. in 100 ml 0,9 % NaCl über 10 Minuten
  • zweite Dosis von 1 g TXA in 100 mL 0,9 % NaCl i.v. über 8 h als Infusion

Monitoring

• Vitalparameter anfangs alle 15 min, dann alle 30 – 60 min dokumentieren
• Überwachung der folgenden Parameter:
  • Bewusstseinslage/Vigilanz
  • AF
  • HF
  • periphere Pulse
  • RR
  • Temperatur
  • SpO2
  • wenn möglich bei Beatmung etCO2

Beendigung der DCR

• minimale Maßnahmen
  • klinische Stabilisierung durch laufende Überwachung und Untersuchung erkennen
    • Normalisierung der Herzfrequenz
    • tastbare periphere Pulse
    • sich normalisierende Rekap-Zeit
    • Erwärmung der Extremitäten
    • Verbesserung der Vigilanz (kein Vorliegen einer Hirnverletzung)
    • Verlangsamung/Sistieren koagulopathischer Blutungen
• maximale Maßnahmen: minimale Maßnahmen PLUS Erkennung der Verbesserung anhand sich verbessernde Vitalparameter und weitere objektiven Kriterien wie…
  • systolischer Blutdruck
    • Ziel-RR von ca. 100 mmHg, bei Gabe von Blutprodukten
    • Ziel-RR bei SHT von > 110 mmHg
    • Ziel-RR von 80 – 90 mmHg, wenn Gabe von Blutprodukten nicht möglich ist
  • Ziel-SpO2 > 92 % bei FiO2 < 50 %
  • Temepratur > 35 °C
  • Urinausscheidung > 30 mL/h oder > 0,5 mL/kg/h
  • wenn Laboruntersuchung möglich
    • Hämoglobinkonzentration > 8,0 g/dL
    • Hämatokrit > 27 %
    • Laktat < 2,5 mmol/L
    • Basendefizit < 4 (Base Excess > -4)

pädiatrische Patient*innen

• Nutzung von Nachschlagewerken für pädiatrische Referenzwerte bzgl. Vitalzeichen, Medikamente und Hilfsmittel
• Schätzung des gesamt zirkulierenden Blutvolumens bei Kindern < 12 Jahren liegt bei 70 – 80 mL/kg
• wie bei Erwachsenen stellt der i.o.-Zugang den primären Zugangsweg dar
  • zweiter i.v.-/i.o.-Zugang sollte so bald wie möglich für die zusätzliche Medikamenten-Gabe
• TXA-Gabe auch bei Kindern indiziert
  • Loading Dose von 15 mg/kg TXA (max. 1 g) i.v. über 10 min, gefolgt von 2 mg/kg/h über 8 h (max. 1g)
    • zweite Dosis als Infusion: 15 mg/kg TXA in 100-ml-0,9 % NaCl
  • wie bei Erwachsenen frühzeitige Transfusionstherapie eher früher als später beginnen
    • bei Kindern besteht ein hohes Risiko,während der Transfusion eine Hypokalzämie, Hypomagnesiämie, metabolische Azidose, Hypoglykämie, Hypothermie und Hyperkaliämie zu entwickeln

Beendigung aller Reanimationsmaßnahmen (Todesfestellung)

• Verletzungen mit geringer Überlebenswahrscheinlichkeit
  • Schädelverletzungen mit freiliegender Hirnsubstanz (Ausnahme: isolierte Frontallappenverletzungen) oder schweres SHT mit Zeichen einer Hernie (z.B. erweiterte Pupillen, Hypertonie und Bradykardie)
  • penetrierende Thorax- oder Bauchverletzungen, die weiterhin hypotensiv sind oder nicht auf die nachfolgenden Maßnahmen ansprechen:
    • zwei Einheiten Bluttransfusion
    • bilaterale Thoraxdekompression (Nadeldekompression, Fingerthorakostomie, Thoraxdrainage)
    • Vorliegen einer Perikardtamponade
  • Extremitätenamputation mit Beckenfraktur
  • OHCA (trotz beidseitiger Thoraxdekompression), insbesondere wenn die nächste Klinik > 10 min entfernt ist
    • stumpfe Traumata ohne normalen Kreislauf-Parameter im Monitoring
    • CPR > 5 min
    • keine Herzaktivität bei FAST-Sonografie oder beim Abtasten über die linke Fingerthorakostomie
    • Asystolie, unorganisierter Rhythmus mit fehlender Auswurfleistung sowie Breitkomplex-/idioventrikulärer Rhythmus im EKG
  • Trauma der HWS mit Kreislaufstillstand
  • offensichtlich massives Trauma, z.B. Ganzkörpertrauma und Enthauptung