„Strahlennotfallmedizin – Handbuch für die medizinische Versorgung und Ausbildung“ der SSK

veröffentlichende Fachgesellschaft: Strahlenschutzkommission (SSK)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 28.08.2022
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://www.ssk.de/SharedDocs/Beratungsergebnisse_PDF/2022/2022-07-08_Empf_Strahlennotfallhandbuch.pdf?__blob=publicationFile

Grundsätzliches

• Strahlenunfälle sind seltene Notfälle, v.a. solche mit hohen Zahlen an Betroffenen
• Einteilung
  • (radiologischer) Notfall (§ 5 Abs. 26 StrlSchG)
    • Ereignisse, die durch alle anderen radioaktiven Stoffe oder Quellen verursacht werden
  • bedeutsames Vorkommnis (§ 1 Abs. 22 StrlSchV)
  • nukleare Unfall, also Unfall in kerntechnischer Anlage
    • Unterkategorie des radiologischen Notfalls
    • Ereignisse mit Gefährdung spezifisch ausgehend von Kernbrennstoffen und/oder den Auswirkungen einer nuklearen Kettenreaktion
• Kontamination können sowohl durch externe und intern Exposition entstehen
• ca. 418 000 beruflich exponierte Personen im Jahr 2017 (72 % im medizinischen Bereich)
• Dosisgrenzwertüberschreitungen > 20 mSv pro Kalenderjahr sehr selten
• Definitionen zu Dosisgrößen
  • „Energiedosis“: von Masse (Gewebe) aufgenommene Energie in Gray (Gy)
  • „Äquivalentdosis“: von Masse (Gewebe) aufgenommene Energie unter Berücksichtigung der biologischen Wirksamkeit der vom Gewebe aufgenommenen Energie in Sievert (Sv)
  • „effektive Dosis“: Summe gewichteter Organ-Äquivalentdosen in Sievert
  • „effektive Folgedosis“: Dosis, die sich aufgrund der Aufnahme radioaktiver Stoffe in den Körper im Folgezeitraum
• Definitionen verschiedener Halbwertszeiten
  • „physikalische Halbwertszeit“: Zeit, in der von einer vorhandenen Menge radioaktiver Atomkerne die Hälfte zerfällt
  • „biologische Halbwertszeit“: Zeit, in der ein Stoff nach Aufnahme in den Körper durch Stoffwechsel- und Ausscheidungsvorgänge zur Hälfte wieder ausgeschieden wird
  • „effektive Halbwertszeit“: Zeit, in der die Aktivität eines inkorporierten radioaktiven Stoffes im Körper durch physikalischen Zerfall und Ausscheidungsprozesse auf die Hälfte abgefallen ist

Strahlenexpositionsarten

• externe Exposition durch ionisierende Strahlung
  • Strahlungseintritt von außen
  • Teil- oder Ganzkörperexposition, abhängig von bestrahltem Körpervolumen oder exponierter Körperfläche
  • „akutes Strahlensyndrom“ (akute Strahlenkrankheit): Synonym für frühe Folgen einer hohen Ganzkörperexposition
  • Notwendigkeit lebensrettende Sofortmaßnahmen bei vorliegender/vermuteter Kontamination (CAVE: Eigenschutz)
  • Notwendigkeit einer angemessenen, möglichst vollständigen Dekontamination
• interne Exposition nach Inkorporation radioaktiver Stoffe (Inhalation, Ingestion oder Aufnahme über Wunde/intakte Haut)
  • Gefahrenpotenzial abhängig von
    • Radionuklid, Aktivität, Strahlungsart, physikalische Halbwertszeit
    • Art der chemischen Verbindung (bei flüchtigen Verbindungen Gas- oder Aerosolform bei festen Verbindungen Partikelgröße und Löslichkeit und bei Flüssigkeiten Hautresorbierbarkeit)
    • bei Inkorporation durch Inhalation von Atemrate und Atemzugvolumen
    • bei Ingestion vom Füllungszustand des Magen-Darm-Trakts
    • bei Aufnahme über Wunden von Art und Größe der Verletzung
    • Verteilung der Radionuklide im Körper
    • Art und Geschwindigkeit der Ausscheidung des inkorporierten radioaktiven Stoffes (Niere/Darm, biologische HWZ)

Unfallszenarien

• Vorfälle/Notfälle in kerntechnischen Anlagen
  • stark variierende Betroffenenzahlen in Relation zum
    • Reaktor-Beladungszustand
    • Ablauf des Unfalls
    • Abstand bewohnter Gebiete und deren Bevölkerungsdichte
• Umgang mit radioaktiven Stoffen außerhalb kerntechnischer Anlagen
  • Industrie und Technik
    • zerstörungsfreie Werkstoffprüfung
    • industrielle Bestrahlungseinrichtungen (Sterilisation etc.)
    • Messen von Füllstand, Durchfluss, Dicke oder Massenbelegung
    • Uranhexafluorid (UF6) als Bestandteil des Brennstoffkreislaufes
    • tritiumaktivierte Leuchtfarben (z.B. in Uhren)
    • Ionisationsrauchmelder
  • Medizin und Wissenschaft
    • Teilkörperbestrahlungen durch Röntgenstrahlung oder Quellen bei geringem Abstand oder fokussiertem Strahl
    • Ganzkörperbestrahlung durch Quellen oder Beschleuniger in größerem Abstand
    • Kontamination durch radioaktive Stoffe
• Transport von radioaktiven Stoffen
• terroristische oder anderweitig motivierte Freisetzung von radioaktiven Stoffen oder Exposition durch ionisierende Strahlung

Schätzungs-Kennzahlen an Betroffenen für verschiedene Szenarien

Szenario	leichtes Strahlensyndrom	schweres Strahlensyndrom	lokales Strahlensyndrom	kombiniertes Trauma	Kontamination	Inkorporation
Unfall in einem deutschen KKW vor Brennelementfreiheit	100 – 1000	10 -100	10 – 100	10 – 100	200.000	1.000.000
Unfall in einem KKW im grenznahen Ausland	–	–	–	–	50.000 – 200.000	100.000 – 1.000.000
Unfall in einem KKW im übrigen Europa	–	–	–	–	–	10.000 – 50.000
Unfall in kerntechnischer Anlage oder Einrichtung, die kein KKW ist	1 – 10	1 – 10	1 – 10	1 – 10	1 – 10	1 – 10
Transportunfall	1 – 10	1 – 10	1 – 10	1 – 10	1 – 10	1 – 10
Unfälle im Zusammenhang mit dem Umgang mit radioaktiven Stoffen	1 – 10	1 – 10	1 – 10	1 – 10	1 – 10	1 – 10
terroristische oder anderweitig motivierte Straftat	bis 1.000	1 – 10	10 – 100	10 – 100	bis 1.000	bis 1.000
Satellitenabsturz	–	–	1 – 5	1 – 5	1 – 5	1 – 5

Eigenschutz und persönliche Schutzausrüstung

• „4As“ unter Berücksichtigung der GAMS-Regel
  • Abschalten von stromführenden Geräten wie Röntgenröhren/Beschleunigern
  • Abstand halten (Lage der Strahlenquelle beachten)
  • Aufenthaltszeit im Gefahrenbereich so gering wie möglich (auch bei lebensrettende Sofortmaßnahmen)
  • (vorhandene) Abschirmungen (Mauern, Geräteblöcke etc.) nutzen
• persönliche Schutzausrüstungen (PSA)
  • PSA-Ausstattung und -Einkleiden nach lokalen/regionalen Standards
  • CAVE: PSA schützt vor Kontamination, aber nicht vor externer Gammastrahlung
  • PSA-Stufe 1 für präklinische Patient*innen-Versorgung i.d.R. ausreichend
    • FFP2-Maske oder höhere Schutzklasse
    • Ganzkörperschutzanzug (z.B. aus Kunststoffvlies)
    • Einmal-Nitrilhandschuhe (doppeltes Paar)
    • stabile, rutschsichere Überschuhe bzw. unter Feldbedingungen festes, flüssigkeitsdichtes Schuhwerk

Symptomatik/Strahlenwirkung

• Ionisations- und/oder Anregungsvorgängen in essenziellen Biomolekülen (Veränderung molekularer Strukturen wie der DNA)
• somatische Strahlenwirkung (auf die Körperzellen des exponierten Organismus selbst bezogen)
• genetische (vererbbare, hereditäre) Strahlenwirkung (betreffen bestrahlte Keimzellen des Individuums; ggf. auch die Nachkommenschaft betreffend)
• (akutes) Strahlensyndrom
• Haarausfall (temporär oder dauerhaft)
• Fertilitätsstörungen
• maligne/benigne Tumore
• Leukämie
• Erbkrankheiten
• Katarakt (Linsentrübung des Auges)
• Herz-Kreislauf-Probleme

(akutes) Strahlensyndrom

• je höher die Ganzkörperdosis ist, desto mehr Organsysteme werden geschädigt
• primär hämatologische Manifestation (> 0,5 – 1 Gy), dann Beteiligung des gastrointestinalen Systems (> 5 Gy) und zuletzt zerebrovaskuläre Manifestation (> 20 Gy)
• Phasen des akuten Strahlensyndroms
  • Prodromalphase (erste 48 h)
    • Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe bis Ileus & abdominelle Krämpfe, Erythem, Temperaturanstieg, Blutdruckabfall & neurolog. Symptome
  • Latenzphase
    • symptomverminderte oder symptomlose Phase (Dauer Latenzphase sinkt mit steigenden Dosen)
  • Manifestationsphase
    • schwere Immunsuppression
    • wenn Stadium überlebt wird, ist Genesung sehr wahrscheinlich
  • Erholungsphase oder Tod

• Pathophysiologie des kutanen Syndroms
  • zytokinvermittelte antiproliferative und lokale/systemische Entzündungsreaktionen
  • Schäden der Mikrozirkulation
  • erythematöse Veränderungen und Ödeme

Strahlenanamnese und Dokumentation

• Strahlenquelle, Strahlenart, Energie, Intensität, Aktivität, Betriebsart etc.
• Strahlungsfeld (Art und Umfang der Abschirmung, Streu- und Sekundärstrahlung)
• Abstand und Position der exponierten Person zur Strahlenquelle
• Dauer der Bestrahlung, Dosisverteilung auf der Körperoberfläche
• ggf. Dosimeterart und Dosimeteranordnung am Körper
• ggf. Personendosis, Schätzwert der Körperdosis
• zusätzlich bei Kontamination und Inkorporation
  • Nuklidart und Eigenschaft
  • chemische Verbindung und Löslichkeit
  • kontaminierter Körperteil
  • Fläche der Kontamination in Quadratzentimeter
  • flächenbezogene Aktivität
  • Nuklidzusammensetzung
  • resultierende Hautdosen
  • ggf. Inkorporationsmechanismen

Therapie

• radiologische Sichtung erfolgt zu späterem Zeitpunkt
• Vorgehen entspricht Vorgehensweise bei allen anderen Notfall- und Katastrophensituationen (Eigenschutz darf nicht vernachlässigt werden)
• Ziel der Sichtung bei MANV-CBRN-Lage: bestmögliche Rettung und med. Versorgung bei minimierter Gefährdung der Einsatzkräfte

lebensrettende Sofortmaßnahmen zur Erstversorgung von Strahlennotfallpatient*innen

• schnelle Rettung aus Gefahrenbereich
• nach medizinischer Sichtung ggf. Trauma-Check nach c-ABCDE-Prinzip ohne Zeitverlust
• Grobdekontamination
  • vor Entfernen der Kleidung Aufsetzen einer partikelfiltrierende Halbmaske (FFP-Maske) möglichst mit Ausatemventil
  • kontaminierte Kleidung entfernen
  • Wunden wasserdicht abkleben
  • Grobdekontamination der Haut durch Abwaschen mit lauwarmem Wasser (soweit möglich und medizinisch vertretbar vor Transport)
  • CAVE: mögliche Unterkühlung sowie Wärmestau bei Verwendung von Plastikfolie
• Erstversorgung von Wunden
  • Spülung der Wunden mit steriler Kochsalzlösung/Elektrolyt-Lösungen (Spot-Dekontamination; ggf. alternativ Leitungswasser)
  • offene Wunden, soweit möglich, wasserdicht verbinden, zur Verhinderung nachträglicher Inkorporation
  • Ruhigstellung zur Verhinderung der Ausbreitung einer Wundkontamination
  • ggf. zeitnahe Antidot-Gabe je nach inkorporiertem Radionuklid

Dekontamination

• CAVE: Dekontamination darf dringliche lebenserhaltende Maßnahmen nicht verzögern
• Haare mit nach hinten geneigtem Kopf von Helfenden mit Handschuhen waschen und gut nachspülen (kein kontaminiertes Wasser ins Gesicht oder die Ohren)
• Augenspülung mit geeigneter Spülflüssigkeit vom inneren Augenwinkel nach außen
• Munddekontamination durch Ausspülen mit reichlich Wasser
• Nasendekontamination durch Schnäuzen der Nase
• Ohrendekontamination durch Ohrspülung oder Austupfen mit Wasser
• ggf. gezieltes Entfernen von Kontaminationen in Hautfalten, im Nagelfalz oder unter den Fingernägeln
• Wunddekontamination
  • Abklärung Indikation zur dringlichen chirurgischen Intervention
  • Schnelldekontamination der an die Wunde angrenzenden Haut mit Feuchttüchern
  • Abkleben der Wundränder
  • vorsichtige Nassdekontamination mit Sprühdekontamination (NaCl, alternativ Wasser)
  • Abdecken der Wunde und Entfernung der Abklebung
  • Suche nach Fremdkörpern
• unspez. Dekorporationsmaßnahmen
  • ggf. resorptionsmindernde Substanzen (z.B. Aktivkohle) bei Inkorporation über Magen-Darmtrakt
  • ausreichende, ggf. gesteigerte Flüssigkeitszufuhr bei nierengängigen Substanzen
  • keine Emetika-Gabe
• spez. Dekorporationsmaßnahmen
  • Eine Liste mit spezifischen Medikamenten für die Dekorporation sind im Handbuch auf den Seiten 66 – 71 zu finden.

weitere Therapien im Verlauf

• Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution
• antimikrobielle Therapie
• antidiarrhöische Medikamente (Loperamid) & Antiemetika bei GI-Symptomen

Transport kontaminierter Personen

• medizinische Versorgung hat immer Vorrang vor Kontamination des Fahrzeuges
• Transportorganisation von im Strahlenschutz fachkundigem Personal
• Fahrzeuge nutzen, die zum Schutz des/der Fahrer*in Trennung zw. Fahrer- und Patientenbereich haben
• PSA-Auswahl so treffen, dass Führen des Kraftfahrzeuges nicht beeinträchtigt ist
• kontaminierte Personen vor Transport, wenn möglich, entkleiden und mit leichter Schutzkleidung wie Papieroveralls, Handschuhen und Überschuhen ausstatten
  • CAVE: Wärmeerhalt auch während des Transportes
• Meldung an Leitstelle und Zielklinik mit
  • Anzahl der Personen
  • medizinische Dringlichkeit
  • Kontaminationsniveau
  • Risiko und Potenzial einer Kontaminationsverschleppung
  • Gefährdungspotenzial
  • mit Strahlenschutzbegleitung ja/nein
• Transportfahrzeug muss nach Transport dekontaminiert oder ggf. sogar als radioaktiver Abfall entsorgt werden
• ggf. kontaminierte Gegenstände (Trage, EKG etc.) vor erneutem Gebrauch auf Kontaminationsfreiheit überprüfen

Transport von	kontaminiert	leicht verletzt	schwer verletzt
Einzelpersonen	Personentransporter	KTW	RTW
mehreren Personen	Personentransporter/Kleinbus	KTW	RTW
Massenanfall	Bus	KTW	RTW