veröffentlichende Fachgesellschaft: Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 15.11.2024
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1016/j.jposna.2026.100363, https://doi.org/10.1016/j.jposna.2026.100364 & https://doi.org/10.1016/j.jposna.2026.100365

Principles of Pediatric Hand Surgery Management

Grundsätze der Behandlung von Handverletzungen bei Kindern

• Verletzungen der Wachstumsfugen führen zu Frakturmustern, die typisch für Kinder und Jugendliche sind –< offene Wachstumsfugen können die Interpretation von Röntgenbildern erschweren und sind daher für die optimale Behandlungsplanung unerlässlich
• im Allgemeinen führen Epiphysenfrakturen der Finger nicht zu einem vorzeitigen Wachstumsstillstand (CAVE: Ausnahmen bilden Quetschverletzungen, v.a. solche, die eine Fixierung mit Drähten oder übermäßige Repositionsversuche erfordern)
• bei Kindern tritt nach Ruhigstellung seltener eine Gelenksteife auf –> niedrigere Schwelle für die Ruhigstellung bei V.a. okkulte Frakturen (bei Kindern sind häufiger Finger und Gelenke betroffen als bei Handverletzungen Erwachsener)
• psychosoziale Faktoren beeinflussen die Behandlung bei Kindern stärker als bei Erwachsenen –> Auswirkung auf viele Entscheidungen, wie z.B. Verwendung resorbierbarer Fäden sowie Dauer und Art der Ruhigstellung
• spezielle Röntgenaufnahmen sind für die Diagnose unerlässlich
  • Röntgenaufnahmen der Hand allein reichen nicht aus, um Finger- oder Daumenfraktur zu beurteilen
  • bei einer Fraktur eines Fingers oder Daumens, inkl. des Daumenmittelhandknochens, müssen Röntgenaufnahmen des betroffenen Fingers oder Daumens angefertigt werden
  • bei V.a. Kahnbeinfraktur sollte im Rahmen der Handgelenksröntgenuntersuchung eine separate Kahnbeinaufnahme angefertigt werden
  • bei der Anfertigung von Röntgenaufnahmen bei der Erstvorstellung hilft die Regel „Wenn es blau ist, ist es gebrochen“ in der Regel, um eine Fraktur zu erkennen (CAVE: aufgrund der verzögerten Vorstellung ist es wichtig zu fragen, ob vor Vorstellung Blutergüsse vorhanden waren)
• bei der Behandlung offener Verletzungen, bei denen Spülung und Débridement, Naht und Frakturreposition erforderlich ist, sollte neben einer Fingerblockade auch eine Sedierung in Betracht gezogen werden (CAVE: entgegen mancher Meinung ist der Bedarf an Sedierung bei jüngeren Kindern umso größer, da sie während des Eingriffs weniger gut angeleitet werden können, ruhig zu bleiben)

weitere Empfehlungen

• Überweisungen in die pädiatrische Handchirurgie
  • Fingerfrakturen bei Kindern, die die Gelenkfläche betreffen, erfordern häufig eine OP und sollten an einen Handspezialist*innen überwiesen werden
  • Speichenfrakturen im distalen Bereich können bei Kindern jedoch i.d.R. durch geschlossene Reposition und Gipsbehandlung versorgt werden und benötigen im Allgemeinen keinen handchirurgischen Eingriff

Screening-Tools

• Calgary Kids‘ Hand Rule dient zur Identifizierung von Patient*innen, die an pädiatrische Handspezialist*innen überwiesen werden müssen

• Überweisungsempfehlungen  basierend auf dem Schweregrad der Handverletzung

Schienung und Gipsen der Kinderhand

• bei Kindern < 6 Jahre wird eine Schiene oder ein Gipsverband angelegt, der sich über den Ellbogen hinaus erstreckt (Langarmgips oder -schiene)
  • um den langen Arm ruhigzustellen, kann Schlauchschlinge ähnlich einer Koaptationsschiene angefertigt werden
  • bei Kindern > 6 Jahren ist die Ruhigstellung der Hand mit Unterarmfixierung i.d.R. ausreichend
• bei Buddy-Taping und Fingerschienen sollte in den meisten Altersgruppen i.d.R. eine zusätzliche Ruhigstellung erfolgen
  • gepolsterte Aluminiumschienen können zur Ruhigstellung von Fingerverletzungen am proximalen Interphalangealgelenk und distal verwendet werden
  • bei Bedarf durch Gips- oder Fiberglasschiene ergänzen, die über das Handgelenk hinausreicht
  • Größe und Form dieser vorgefertigten Schienen sind auf Hände und Finger von Erwachsenen ausgelegt
  • um Druckstellen zu vermeiden, sollten fingerbasierte Schienen bei einer proximalen Phalanxfraktur nicht bis in die Handfläche hineinreichen

• bei Kindern ist Gipsbehandlung mit gestreckten Metakarpophalangealgelenken akzeptabel, wenn intrinsische Plusposition nicht möglich ist (i.d.R. erlangen Kinder ihre Beweglichkeit zurück)
  • keine vollständige intrinsische Plus-Funktion anstreben, sondern darauf konzentrieren, die Finger bequem zu positionieren, wobei die Metakarpophalangealgelenken-Gelenke leicht gebeugt und die Interphalangealgelenke gestreckt sind
• bei Kindern < 10 Jahre ist es aufgrund der Größe und Form der Finger schwierig, einzelne Finger für eine ulnare oder radiale Rinne zu isolieren –> Schienen oder Gipsverbände verwenden, die alle Finger umfassen
• Daumen-Spica-Schiene oder Daumengips dient zur Ruhigstellung von Daumen- oder Handwurzelverletzungen, inkl. Kahnbeinfrakturen
  • Interphalangealgelenk miteinbeziehen, v.a. wenn die Verletzung die proximale Phalanx oder das Metakarpophalangealgelenk betrifft
• bei der Auswahl der Gipsbreite für eine Rinnenschiene sollte man sich auf den halben Umfang der Schiene um den ulnaren Handrand konzentrieren und nicht nur auf die Fingerbreite (CAVE: oft ist ein breiterer Gips erforderlich, als man erwarten würde)
• bei der Entscheidung, wie viele Finger ruhiggestellt werden sollen, muss immer ein zusätzlicher, unverletzter Finger mit einbezogen werden
  • Verletzung des kleinen Fingers –> kleiner Finger & Ringfinger mit ulnarer Schienenschiene
  • Verletzung des Ringfingers –> Mittel-, Ring- & kleiner Finger mit ulnarer Schienenschiene
  • Verletzung des Mittelfingers –> alle Finger in eine intrinsische Plus-Schiene einbeziehen
  • Verletzung des Zeigefingers – alle Finger (intrinsische Plus-Schiene) oder radiale Rinne, inkl. Zeige- und Mittelfinger, wenn technisch mgl.
  • im Zweifelsfall, v.a. bei Kindern < 10 Jahre, alle Finger mit Schiene oder Gipsverband ruhigzustellen
• Immobilisierungsalgorithmus für Handfrakturen und -luxationen bei Kindern

• Wahl der Ruhigstellungsmethode bei Handverletzungen im Kindesalter

• Ruhigstellung bei Infektionen ist wertvolle Ergänzung der Behandlung

spezielle Schienen und Gipsverbände

• ulnare Rinnenschiene oder Gipsverband bedeckt i.d.R. den kleinen Finger und den Ringfinger, liegt auf der ulnaren Seite des Unterarms auf und wird hauptsächlich zur Ruhigstellung von Verletzungen des kleinen Fingers verwendet
  • Mittelfinger sollte auch zur Ruhigstellung von Verletzungen des Ringfingers verwendet werden
  • bei der Auswahl des Gipses eine Breite wählen, die groß genug ist, um den halben Umfang entlang der Ellenseite der Hand abzudecken, und nicht nur die Breite der Finger
  • wenn die Fraktur oder das Gelenk in der Sagittalebene reponiert wird, kann eine AlumaFoam-Schiene erforderlich sein, um die Reposition zu stabilisieren und eine erneute Dislokation zu verhindern
  • bei Kindern reichen Buddy-Taping und AlumaFoam-Schienen allein nicht aus –> geeignete Schiene für jeden Frakturtyp verwenden
• radiale Schiene oder Gipsverband bedeckt üblicherweise Zeige- und Mittelfinger und dient hauptsächlich zur Ruhigstellung bei Verletzungen des Zeigefingers
  • gleiche Empfehlungen zur Gipsgröße wie bereits erwähnt
• intrinsische Plus-Schiene oder Gipsverband umfasst alle Finger – vom Zeigefinger bis zum kleinen Finger – und wird auf der Hand- und Unterarmbeugeseite angelegt
  • bei Kindern < 10 Jahre ist es oft schwierig, die Finger für eine ulnare oder radiale Schienenbehandlung zu isolieren –> daher wird diese Methode angewendet
  • Mittelfinger, wenn nicht verletz, frei zu lassen (zum Spielen)
  • bei einem Gipsverband empfiehlt es sich, Blasenpflaster an den radialen Rand des Gipses anzubringen, um Druckstellen vorzubeugen
  • bei Anlage eines ulnaren Gipsverbandes ulnare Abweichungsmoment vermeiden, um korrekte Fraktur- oder Verletzungsreposition zu gewährleisten
• Daumen-Spica-Schiene oder -Gips ist eine radialbasierte Schiene oder ein Gipsverband, der den Daumen umschließt und zur Ruhigstellung von Daumen- oder Handwurzelverletzungen dient
  • IP-Gelenk miteinbeziehen, wenn proximale Phalanx oder MCP-Gelenk von Verletzung betroffen ist
• Knüppelgips (Handschuhgips) ist ein Gips- oder Fiberglasgips, der die gesamte Hand bedeckt, wobei die Finger leicht gebeugt sind
  • Methode wird häufig bei Kindern < 6 Jahre angewendet, die langen Armgips benötigen
  • bei Kleinkindern ist es wichtig, den Verband hoch in der Achselhöhle zu fixieren
  • falls verfügbar, kann Mastisol auf die Haut direkt unterhalb der Achselhöhle unter dem Schlauchverband aufgetragen werden, um diesen besser zu fixieren
  • unerlässlich, die Zwischenräume zwischen Fingern und Daumen sowie die Handrückenseite zu polstern, um Druckstellen durch den Gipsverband zu vermeiden
• dorsale Blockierschiene (dorsaler Teil einer intrinsischen Plus-Schiene) wird verwendet, um Streckung der Finger oder des Handgelenks bei volaren Risswunden mit zugrunde liegender neurovaskulärer oder Sehnenverletzung zu verhindern
  • Handgelenk befindet sich in leichter Beugung, wobei die MCP-Gelenke gebeugt und die IP-Gelenke gestreckt sind
  • Verwendung von Keulengips bei Kindern < 6 Jahre
• Extensionsschiene (Ruheschiene für die Hand; volarer Teil der intrinsischen Plus-Schiene und erstreckt sich distal vom Unterarm bis zu den Fingerspitzen)
  • Unterschied zur intrinsischen Plus-Schiene besteht darin, dass die Schiene bei neutraler Handgelenksstreckung und gestreckten (aber nicht überstreckten) Fingern in den MCP- und IP-Gelenken angelegt wird
  • wird bei Verletzungen der Strecksehnen eingesetzt
  • bei V.a. Verletzung der Fingerstrecksehne, wie z.B. Abriss des zentralen Sehnenansatzes oder Hammerfingerverletzung, kann nach Reposition eine gepolsterte Aluminiumschiene angelegt werden (CAVE: sollte vor Anlage der Streckschiene erfolgen, um vollständige Streckung im PIP- bzw. DIP-Gelenk zu gewährleisten)
• bei der Ruhigstellung aufgrund vermuteter oder bestätigter Sehnenverletzung der Finger und Zehen alle Finger der betroffenen Hand so fixieren, dass die Spannung von der möglicherweise verletzten Sehne genommen wird (CAVE: fortgesetzte Nutzung benachbarter Finger kann zu weiterer Retraktion des proximalen Sehnenendes führen)

Fractures and Dislocations

Behandlungsgrundsätze für spezifische Frakturen und Luxationen

Fingerfrakturen

• Diagnostik
  • Röntgenaufnahmen der Hand und des betroffenen Fingers sind erforderlich –> PA-, laterale und schräge Aufnahmen (CAVE: Röntgenaufnahme der Hand allein reicht zur Beurteilung von Fingerverletzungen nicht aus)
  • Finger auf Winkel- und Rotationsdeformitäten sowohl in Streckung als auch in Beugung untersuchen (ggf. anleiten, um die Fingerbeugung zu beurteilen)
  • Rotationsdeformitäten können auf Röntgenbildern nur schwer erkennbar sein, da die Fraktur scheinbar nicht disloziert ist –> klinische Untersuchung deckt Deformität jedoch häufig auf
  • Patient*in bitten, die Hand in einem tolerierbaren Bereich zu bewegen, und die Bewegung mit der der anderen Hand vergleichen
• Therapie
  • Frakturen der proximalen und mittleren Phalanxbasis, inkl. Salter-Harris-II-Frakturen
    • meiste Frakturen, inkl. derer mit Dislokation, die Reposition erfordern, können ohne OP behandelt werden
    • bei Angulation von ≥ 10° in der Frontalebene, ≥ 30° in der Sagittalebene oder klinischer Deformität wie Rotation oder Streckdefizit ist geschlossene Reposition erforderlich, mit dem Ziel, nach der Reposition eine Angulation von ≤ 5° sowohl in der Frontal- als auch in der Sagittalebene zu erreichen
    • nach Reposition und Schienung ist Nachuntersuchung durch Kinderhandchirurgie erforderlich, um Reposition und endgültige Immobilisierung zu überprüfen
    • bei Frakturen mit Rotationsdeformität, Verschiebung > 3 mm und Angulation > 30° ist die Wahrscheinlichkeit am größten, dass eine operative Stabilisierung sinnvoll ist, wobei die klinische Untersuchung und das Alter wichtige Faktoren bei dieser Entscheidung darstellen
    • Reposition wird in der Klinik i.d.R. gut toleriert, oft ohne Fluoroskopie oder Sedierung erforderlich ist (CAVE: nach Reposition seitliches Röntgenbild sorgfältig beurteilen, um eventuell noch bestehende Verschiebung in der Sagittalebene nicht zu übersehen)
    • bei noch nicht abgeschlossenem Knochenwachstum besteht typischerweise ein erhebliches Remodellierungspotenzial für extraartikuläre Frakturen der Basis der proximalen Phalanx –> wenn radiologische Reposition unvollständig ist, das Kind aber bei der klinischen Untersuchung die Finger (unter Berücksichtigung der Schwellung) so adduzieren kann, dass sie sich berühren und in einer Linie stehen, ohne Rotationsdeformität in Beugung, wird die Fraktur in ihrer aktuellen Position wahrscheinlich zufriedenstellend ausheilen
  • Fraktur des proximalen und mittleren Phalanxschafts, des Halses, des unikondylären Kopfes und andere intraartikuläre Frakturen
    • verlagerte Phalanxverletzungen außerhalb der Basis, im Schaft, Hals oder Kopf, erfordern in der Regel eine Reposition und chirurgische Stabilisierung
    • nicht verschobene Frakturen werden oft ohne Operation durch angemessene Ruhigstellung behandelt
    • Ausnahmen von dieser Regel bilden inkomplette Frakturen mit deutlicher Achsenabweichung und provisorischer Reposition zur Entlastung des Weichgewebes –> durch allmählichen, anhaltenden Druck mit Buddy-Taping oder gepolsterter, gerader Aluminiumschiene an der Seite des Deformitätscheitels lässt sich eine stabile Reposition bei inkompletten Frakturen erreichen –> bei zufriedenstellender Reposition wird ein Gipsverband über die Schiene angelegt
    • minimal verschobene Phalanxhalsfrakturen weisen bei jüngeren Kindern ein Remodellierungspotenzial auf, v.a. wenn sie in Streckstellung verschoben sind, aber in der Frontalebene gut ausgerichtet bleiben –> bei Entscheidung für nichtoperative Behandlung sicherstellen, dass die Verschiebung minimal ist
  • Fraktur des distalen Phalanx und der Fingerkuppe
    • Schienung bei geschlossenen Frakturen der Endphalanx
    • CAVE: Frakturen der Fingerkuppe gehen häufig mit offenen Nagelbett- und Weichteilverletzungen einher
    • geschlossene Reposition und anschließende Schienung bei Frakturen des distalen Phalanxschafts und der Basis mit Dislokation (CAVE: dislozierte distale Phalanxschaftfraktur mit Blutung unter dem Nagel deutet auf Nagelbettverletzung und offene Fraktur hin, die Reposition und Nagelbettrekonstruktion erfordert
    • Röntgenaufnahmen, v.a. die seitliche Aufnahme, sorgfältig auswerten, um Seymour-Fraktur (verschobene SH2-Epiphysenfugenfraktur mit Nagelbettverletzung) zu erkennen
  • Hammerfingerfraktur
    • bei Hammerfinger ist die Endsehne des Streckmuskels an ihrem Ansatz an der Epiphyse des Endglieds gerissen (Risse können nur das Weichgewebe betreffen oder auch den Knochen einbeziehen, was zu Beugefehlstellung im distalen Interphalangealgelenk und ggf. zu Schwanenhalsdeformität des Fingers führen)
    • im Akutstadium Finger mit gepolsterter Aluminiumschiene (z.B. AlumaFoam) immobilisieren, wobei der Finger im DIP-Gelenk leicht überstreckt wird –> anschließend wird geeignete Unterarmschiene angelegt, um Immobilisierung aufrechtzuerhalten
    • Verletzungen des Hammerfingers lassen sich i.d.R. gut mit nicht-operativen Methoden behandeln
    • bei verzögerter Vorstellung mit offensichtlicher Schwanenhalsdeformität, die nicht immobilisiert wurde, oder bei Verletzungen, die mehr als ein Drittel der Gelenkfläche betreffen und eine Subluxation aufweisen, kann operative Behandlung jedoch sinnvoll sein
    • AlumaFoam-Schiene kann im Vergleich zu kindlicher Fingerkuppe oft recht voluminös wirken –> Schiene lässt sich leicht an die Fingerkuppe anpassen, indem man die Schaumstoffschicht entfernt und die Polsterung durch Molton ersetzt, nachdem sie auf die passende Größe und Form zugeschnitten wurde
    • bei knöchernen Hammerfingerfrakturen DIP-Gelenk in neutraler Streckung schienen, nicht in Überstreckung, wie es bei Weichteil-Hammerfingerfrakturen empfohlen wird (solange keine Subluxation des DIP-Gelenks vorliegt, können selbst große Knochenfragmente durch konservative Behandlung erfolgreich ausheilen und sich remodellieren)
  • Jersey-Finger (Abriss der tiefen Beugesehne, der durch erzwungene exzentrische Streckung des distalen Interphalangealgelenks verursacht wird und mit oder ohne Knochenfragment auftreten kann)
    • Symptome können übersehen werden, da Sehne des Musculus flexor digitorum superficialis intakt bleibt
    • Schienung mit dorsaler Blockierungsschiene, ähnlich derjenigen, die bei Beugesehnenverletzung/-lazeration verwendet wird
    • Jersey-Fingerverletzungen erfordern immer eine sofortige chirurgische Behandlung (CAVE: bei verzögerter Vorstellung ist eine Reparatur möglicherweise nicht mehr möglich, insbesondere nach einem Monat nach Verletzung)
    • Erstvorstellung ist Röntgenuntersuchung erforderlich, obwohl es sich um Sehnenverletzungen handelt (CAVE: bei Kindern kommt es häufiger zu knöchernem/periostalem Abriss)

Seymour-Fraktur

• Diagnostik
  • bei klinischen Untersuchung muss Fingernagel beurteilt werden –> bei stärker verschobenen Frakturen zeigt sich charakteristischerweise länglich erscheinender Nagel, dessen proximale Nagelplatte oberhalb der Eponychialfalte liegt
  • radiologische Diagnose basiert auf der seitlichen Aufnahme –> Epiphysenfuge der Endphalanx wird auf dorsale Spaltbildung und Winkelung des Schafts relativ zur Basis beurteilt –> dorsale Spaltbildung in der Epiphysenfuge deutet auf Einlagerung von Periost oder Nagelmatrix in den Frakturbereich hin
• Therapie
  • Antibiotika bei offenen Frakturen
  • operative Versorgung bei stark dislozierten und zertrümmerten Knochenverletzungen, die Fixierung zur Stabilisierung der Fraktur erfordern
  • bei Versorgung in der Notaufnahme
    • Sedierung in Betracht ziehen
    • Block des Fingers durchführen
    • offene Frakturstelle beurteilen (Nagelplatte vorsichtig entfernen –> Nagelbettverletzung befindet sich an der Bruchstelle oder Wachstumsfuge, die sich am Ansatz der Nagelfalte befindet, wo die Keimmatrix und die sterile Matrix aufeinandertreffe)
    • Periost und Keimmatrix aus der Frakturstelle herauslösen
    • Nagelbettverletzung mit 1 – 3 Litern steriler Kochsalzlösung spülen
    • Endphalanx strecken, um Bruch auszurichten und Nagelbettverletzung anzunähern
    • Nagelbettreparatur durchführen
    • Nagelplatte wieder einsetzen und mit Achternaht fixieren
    • Wunde verbinden und ruhigstellen
    • Röntgenaufnahme vor dem Schienen
  • bei allen Verletzungen der Endphalanx von Seymour-Fraktur ausgehen, bis das Gegenteil bewiesen ist
  • bei Risswunde im Eponychium oder Paronychium, Blutung unter der Nagelfalz oder Fraktur der Nagelplatte selbst Nagelplatte entfernen, um Hämatom zu entfernen und das Nagelbett bei der Untersuchung zu beurteilen

Daumenfrakturen

• Diagnostik
  • Röntgenaufnahmen des Daumens zur korrekten Beurteilung der Frakturverschiebung erforderlich (CAVE: Röntgenaufnahmen der Hand reichen nicht aus, da sie keine echte PA- oder Lateralansicht des Daumens liefern)
• Therapie
  • Daumenphalangenfrakturen
    • alle Gelenke sind mit Daumen-Spica-Schiene, inkl. des IP-Gelenks, ruhigstellen
    • Seymour-Frakturen des Daumens sind seltener als Fingerfrakturen, können aber dennoch vorkommen
    • geschlossene Reposition und Schienung bei Frakturen der Basis, des Schafts und des Halses der proximalen Phalanx SH2 (CAVE: frühzeitige Nachuntersuchung)
    • operative Korrektur bei dislozierten Frakturen der intraartikulären Basis der proximalen Phalanx (ohne Dislikation oft Gips ausreichend)
  • extraartikuläre Daumenmittelhandfrakturen
    • Frakturen des Metakarpalhalses, -schaftes und der -basis sind anfällig für erneute Verschiebung durch deformierende Kräfte
    • Reposition von Daumenmittelhandfrakturen
    • Ruhigstellung in Daumen-Spica-Schiene
    • häufig ist in diesem Fall aufgrund der möglichen Dislokation ein chirurgischer Eingriff erforderlich
    • operative Fixierung zur Korrektur der Beugefehlstellung in Richtung Handfläche sinnvoll bei Frakturen mit einer dorsalen Angulation des Apex von > 30 °
  • intraartikuläre Daumenmittelhandknochenfrakturen
    • intraartikuläre Frakturen der Basis des Daumenmittelhandknochens (Bennett- oder Rolando-Frakturen) unterliegen deformierenden Kräften aufgrund von Muskelansätzen (Abductor pollicis longus), die dorsale, radiale und proximale Subluxation des Schaftes verursachen
    • Fehlstellungen vor der Ruhigstellung durch Zug, Daumenstreckung und Daumenpronation beheben
    • Ruhigstellung in Daumen-Spica-Schiene
  • Nachuntersuchung mit Röntgen nach 5 – 7 Tagen zur Beurteilung der Notwendigkeit einer chirurgischen Behandlung
  • Reposition der Daumenphalanx ist oft einfacher durchzuführen, da benachbarte Finger die Repositionsmanöver nicht behindern (CAVE: allerdings wirken auf den Daumen stärkere Verformungskräfte, und die Aufrechterhaltung der Reposition ist oft schwierig)
  • K-Stabilisierung, da die Reposition im Gipsverband schwer aufrechtzuerhalten ist

Mittelhandknochenbrüche

• Diagnostik
  • Röntgenaufnahme der Hand: AP-, laterale und schräge Aufnahmen
  • klinische Untersuchung zur Beurteilung von Rotations- und Winkeldeformitäten
    • Beurteilung der Pseudokrallenstellung, einer kompensatorischen Überstreckung im MCP-Gelenk mit gleichzeitiger Beugung im PIP-Gelenk beim Versuch, den Finger zu strecken, deutet auf dynamisches Ungleichgewicht zwischen intrinsischen und extrinsischen Fingermuskeln hin
    • Vergleich mit anderer Hand in gleicher Position, um Rotationsunterschiede, v.a. im kleinen Finger, festzustellen
  • bei Auswertung der Röntgenbildern Variationen der Wachstumsfugen berücksichtigen, um Verwechslung der normalen Anatomie mit Fraktur zu vermeiden
• Therapie
  • Mittelhandhalsfrakturen
    • bei der Entscheidung für Reposition spielen sowohl der Grad der Deformität als auch das Alter eine Rolle, wobei jüngere Patient*innen noch über mehr Wachstumspotenzial für eine Umformung verfügen
    • deutliche Winkelabweichung kann toleriert werden, da die Deformität oft in der Bewegungsebene liegt und durch Wachstum korrigiert werden kann, sofern die Wachstumsfuge offen bleibt und noch mehr als ein Jahr Wachstum aussteh
    • Rotationsdeformität kann nicht korrigiert werden, und bei der Beurteilung muss sichergestellt werden, dass sie nicht vorliegt, wenn eine nicht-operative Behandlung durchgeführt wird
    • bei Winkeldeformität, die die zulässigen Grenzen überschreitet, Hämatomblock durchführen und die Fraktur mithilfe des Jahss-Manövers reponieren (zulässiger Winkel –> kleiner Finger: 30 °; Ringfinger: 30 °; Mittelfinger: 20 °; Zeigefinger: 10 °)
    • gut gepolsterte intrinsische Plus-Schiene platzieren, wobei die MP-Gelenke in gestreckterer Position sind, um 3-Punkt-Schiene zu unterstützen, die die Reposition aufrechterhält
  • da Versteifung eine sehr unwahrscheinliche Komplikation bei der Schienung oder Gipsbehandlung ist, können Mittelhandfrakturen bei Bedarf mit gestrecktem MP-Gelenk immobilisiert werden
  • Achsenabweichung in der Sagittalebene wird gut toleriert, v.a. an den ulnaren Mittelhandknochen, und muss selten korrigiert werden (CAVE: Achsenabweichung in der Frontalebene zwar selten, führt aber zu klinischen Deformitäten, bildet sich schlecht zurück und stellt i.d.R. instabile Verletzung dar –> operative Versorgung)

• Therapie
  • Mittelhandknochenbrüche
    • Schaftfrakturen = diaphysäre Verletzungen oder Verletzungen, die sich bis zur Metakarpal-Diaphysen-Grenze erstrecken (CAVE: Verletzungen an dieser Grenze sorgfältig von Metakarpalhalsfrakturen unterscheiden, da letztere metaphysäre Verletzungen eine höhere Toleranz gegenüber Achsenabweichungen aufweisen)
    • zulässige Ausrichtung –> kleiner Finger: 30 °; Ringfinger: 20 °; Mittelfinger: 0 – 10 °; Zeigefinger: 0 – 10 °
    • Reposition und Schienung mit einer 3-Punkt-Schiene in der intrinsischen Plus-Position, wenn Angulation den zulässigen Grenzwert überschreitet
    • Mittelhandfrakturen, die wahrscheinlich von OP profitieren, umfassen solche mit Rotationsfehlstellung, die zu klinischer Scherenstellung führt, Angulationen, die die oben genannten Grenzwerte überschreiten, signifikante Verkürzungen (z. B. > 5 mm), intraartikuläre Frakturen und Mehrfachfrakturen (CAVE: Mehrfachfrakturen stellen keine zwingende Operationsindikation dar, v.a. wenn die Randfinger nicht betroffen sind)
  • Nachuntersuchung mit Röntgen nach 5 – 7 Tagen zur Beurteilung der Notwendigkeit einer chirurgischen Behandlung

Metakarpal- und Phalangenluxationen

• Diagnostik
  • Interphalangealgelenksluxation
    • Röntgenaufnahme des betroffenen Fingers, inkl. seitlicher Ansicht, auf der die Luxation erkennbar ist
    • Fingergelenksluxationen gehen häufig mit begleitenden Frakturen einher
    • dorsale Luxationen der PIP- und DIP-Gelenke können mit volaren Plattenausrissfrakturen einhergehen
    • Trümmerfrakturen der Gelenkbasis (Pilonfrakturen) der Mittelphalanx gehen häufig mit Subluxation oder Luxation des PIP-Gelenks einher
    • Verletzungen der Seitenbänder des Interphalangealgelenks (IP-Gelenk) können isoliert auftreten oder mit einer begleitenden volaren Basisabrissfraktur einhergehen
  • MCP-Dislokation oder Karpometakarpalgelenk-Dislokation (CMC)
    • Röntgenaufnahmen der Hand (MCP und CMC) und des Handgelenks (CMC)
    • MCP-Luxationen können subtil verlaufen und sich lediglich als Überstreckung des Gelenks äußern
    • CMC-Luxationen treten am häufigsten an der ulnaren Seite der Hand auf und können mit Frakturen an der Basis der Mittelhandknochen einhergehen
• Therapie
  • PIP-, DIP- und MCP-Dislokation
    • am häufigsten handelt es sich um dorsale Luxationen, d. h. das distale Segment wird relativ zum proximalen Segment nach dorsal verschoben
    • bei MCP-Luxationen kann Hämatomblockade, bei Interphalangealluxationen Finger-Block und/oder Sedierung bei Bewusstsein angewendet werden
    • Versuch einer geschlossenen Reposition bei Gelenkspaltverbreiterung im initialen Röntgenbild
    • bei IP-Luxationen Finger mit gepolsterter Aluminiumschiene schienen, die die Fehlstellung korrigiert
    • Ausrichtung des Gelenks nach Reposition sollte anhand von Röntgenaufnahmen beurteilen, nachdem die Reposition und die provisorische Schienung der Finger durchgeführt wurden, bevor die Unterarmimmobilisierung angelegt wird
  • CAVE: Vorsicht bei blockierter MP-Luxation –> Deformität kann minimal sein und geschlossene Reposition ist nicht möglich
  • Mittelhandbasisfrakturen und CMC-Luxationen
    • bei Unsicherheit bzgl. Kongruenz des CMC-Gelenks 3D-Bildgebung (z. B. CT) durchführen
    • alle Luxationen erfordern sofortige Reposition in der Notaufnahme –> Fraktur oder Luxation mittels Hämatomblockade oder ähnlichen Methode reponieren
    • bei Kindern und Jugendlichen können CMC-Luxationen nicht-operativ mit gut angepasster Ruhigstellung und engmaschiger frühzeitiger Nachsorge behandelt werden, wenn bei dr Erstvorstellung eine anatomische Reposition erreicht wird
    • Luxationen der kleinen und ringförmigen CMC-Gelenke sind reponierbar, können aber instabil sein –> K-Draht-Fixierung erwägen, v.a. bei Jugendlichen
    • Nachuntersuchung mit Röntgen nach 5 – 7 Tagen zur Kontrolle

Handwurzelfrakturen

• Diagnostik
  • Schmerzen an der Daumenbasis und am Handgelenk sowie Schwierigkeiten beim Greifen nach einem Sturz sollten den Verdacht auf Kahnbeinfraktur lenken
  • bei Untersuchung sind Schmerzen bei axialer Daumenbelastung und Druckempfindlichkeit in der Tabatière sensible klinische Indikatoren für eine Kahnbeinfraktur
  • Druckempfindlichkeit des volaren Kahnbeinhöckers, die bei neutraler Handgelenksstreckung und maximaler Ulnardeviation ebenfalls beurteilen
  • Röntgenaufnahmen von Hand und Handgelenk (CAVE: vier Aufnahmen des Handgelenks, iknl. der Kahnbeinaufnahme, verbessern die Sensitivität im Vergleich zu drei Aufnahmen)
  • für Untersuchung einer möglichen Verschiebung des Bruchs ist ein CT besser geeignet und einfacher durchzuführen als ein MRT
• Therapie
  • Kahnbeinfraktur
    • initial Daumen-Spica-Schiene, gefolgt von Gipsverband bei erster klinischer Untersuchung
  • Mondbeinfrakturen und perilunäre Frakturluxationen (bei Kindern äußerst selten)
    • Schwellung des Handgelenks mit unverhältnismäßig starken Schmerzen und Taubheitsgefühl in der Hand sollte den Verdacht auf Handgelenksluxation lenken

Lacerations and Fingertip Injuries

Schnittwunden

Behandlungsprinzipien und Untersuchungstechniken

• körperliche Untersuchung und topografische Antizipation sind nach wie vor zentral für die Beurteilung und Steuerung der Behandlung (CAVE: Schwierigkeit, eine genaue körperliche Untersuchung durchzuführen, sollte nicht unterschätzt werden)
• grundlegende Wundversorgungsmaßnahmen durchführen, Blutstillung sicherstellen und gründliche körperliche Untersuchung durchführen (CAVE: Glasschnittverletzungen werden leicht unterschätzt, daher ist eine sorgfältige Untersuchung unerlässlich)
• nach Schnittwunde Röntgenaufnahmen anfertigen, um Fremdkörper oder Fraktur auszuschließen
• Antibiotika im Allgemeinen nicht indiziert bei sauberen, einfachen Schnittwunden ohne Kontamination oder tieferliegende strukturelle Verletzungen
• Antibiotikagabe erwägen bei kontaminierten Wunden oder solchen mit Beteiligung tieferliegender Strukturen

Gefäßuntersuchung

• Inspektion ist nützliches erstes Instrument zur Beurteilung der Durchblutung der Finger
• Hand mit Seife und Wasser oder verdünntem 3%igem Wasserstoffperoxid vom Blut reinigen und anschließend die Durchblutung visuell beurteilen
• Rekap-Zeit an der Fingerkuppe – nicht am Nagelbett – durch sanftes Drücken für 5 Sekunden messen (Rekap-Zeit von ≤ 2 sec ist bei Kindern normal)
• Pulsoximetrie
  • Werte ≥ 95 % deuten darauf hin, dass wahrscheinlich keine zugrunde liegende ischämische Verletzung vorliegt
  • Werte von ≤ 92 % Anlass für weitere Untersuchungen bzgl. vermuteter Gefäßverletzung
• Radial- und Ulnarpulse prüfen und dokumentieren
  • nicht tastbar –> Untersuchung mittels Pulsoximetrie und Doppler-Sonographie auf triphasische Signale
  • zwar lassen sich die Arterien an der Basis der Finger abhören, jedoch kann die Verletzung distal davon liegen
• Allen-Test bei V.a. Verletzung der Arteria radialis oder ulnaris

EXKURS: Allen-Test
– Kompression: Patient*in hebt die Hand und ballt die Faust, während der Untersucher*in A. radialis und A. ulnaris am Handgelenk fest zudrückt, bis die Handfläche blass wird
– Lösen: Patient*in öffnet die Hand (nicht überstrecken)
– Beobachtung: Untersucher*in löst den Druck von nur einer Arterie (meist Ulnaris) und beobachtet, wie schnell sich die Handfläche wieder rötet

Ergebnis
– negativ (Normalbefund): Hand rötet sich innerhalb von 5 – 15 sec (Durchblutung über die freigegebene Arterie ist intakt)
– positiv (pathologisch): Hand bleibt > 15 sec blass (Hinweis auf Verschlussstörung der offenen Arterie)

• Hochlagerung und direkte Kompression als erste Maßnahmen zur Blutstillung (10 – 15 min ununterbrochen durchführen)

neurologische Untersuchung

• Schmerzen oder eingeschränkte Beweglichkeit können auf Teilverletzung der Sehne hinweisen, die eine dringende Überweisung an pädiatrische Handchirurgie erfordert
• nicht ungewöhnlich, dass ein verletztes Kind die Teilnahme an der körperlichen Untersuchung verweigert –> passive Tenodese mit Vergleich zur Gegenseite, um Beobachtungen der Ruheposition der Hand zu ergänzen

oberflächliche Risswunden bei Kindern

• Finger-Block mit 1% Lidocain ± 0,25% Bupivacain bei Kindern, die alt genug sind, um dies zu tolerieren (alternativ Wundränder mit Anästhetikum infiltrieren)
• bei Kindern schnell resorbierbare Fäden verwenden
• nach Versorgung der Schnittwunde dicken Verband anlegen und ggf. Schiene oder Gipsverband anlegen
• nach 1 – 2 Wochen erste Wundkontrolle

Schnittverletzungen an der Hand mit darunterliegender Muskel-, Sehnen- oder neurovaskulärer Verletzung

• Schnittverletzungen mit Gefäßkompromittierung erfordern sofortiges Eingreifen
• rasche Blutstillung
• Antibiotika-Gabe
• Wunde spülen, provisorisch verschließen und mit Schutzschiene versorgen (häufig verzögert sich Verlegung in den OP –> daher bietet dieses Vorgehen temporäre Versorgung und reduziert das Infektionsrisiko)
• Verletzungen großer Nerven, mit Ausnahme der Fingernerven, erfordern dringendes handchirurgisches Konzil, um festzustellen, ob sofortige Reparatur oder Rekonstruktion notwendig ist

schwere proximale Lazerationen

• schwere Schnittverletzungen an der Beugeseite des Unterarms, auch „Spaghetti-Handgelenk“ genannt, schädigen oft mehrere Strukturen, darunter Arterien, Nerven und Sehnen
• Vorgehen in der Notaufnahme
  • (1) routinemäßige Wundversorgung
  • (2) detaillierte neurovaskuläre und sehnenbezogene Untersuchung
  • (3) sofortiges handchirurgisches Konzil
• schwere Verletzungen erfordern oft dringende oder notfallmäßige OP zur Exploration und Reparatur der betroffenen Strukturen, v.a. bei arteriellen Verletzungen
• Antibiotika i.v. als vorübergehende Maßnahme, Wundreinigung und provisorisches Vernähen
• ggf. sauberen Verband und dorsale Blockierungsschiene mit leicht gebeugtem Handgelenk können anlegen

Fingerkuppen-Verletzungen

Schnitt- und Quetschverletzungen an den Fingerkuppen

• Verletzungen der Fingerkuppen bei Kindern sind häufig und erfordern aufgrund der besonderen Strukturen und neurovaskulären Gegebenheiten der Fingerkuppe eine gesonderte Betrachtung
• einfache Schnittwunden wie im Abschnitt über oberflächliche Schnittwunden beschrieben behandeln
• bei Nagelbettverletzungen Nagel entfernen und Nagelbett rekonstruieren
• Erstuntersuchung sollte qualitativ hochwertige Röntgenaufnahmen des verletzten Fingers in anteroposteriorer (AP) und lateraler Projektion umfassen, um Büschelfraktur festzustellen und Seymour-Fraktur auszuschließen
• alle Schnittverletzungen an der Fingerkuppe mit resorbierbarem Nahtmaterial versorgen
• minimale Nähte und nicht haftender Verband, der die Fingerkuppe schützt, reichen i.d.R. für Epithelisierung aus
• Rekonstruktion der amputierten Fingerkuppe als Komposit-Transplantat ohne mikrochirurgische Reparatur führt bei Kindern < 5 Jahre zu guten Ergebnissen
• Transplantat bis zu 4 Wochen lang nicht berühren, selbst wenn es den Anschein hat, als sei es nicht angewachsen
• Okklusivverbände können vorübergehend eingesetzt werden, v.a. wenn dringende Weichteildeckung erforderlich ist
• bei größerem Gewebeverlust an der Handfläche oder bei älteren Kindern kann eine lokale oder regionale Lappenplastik in Betracht gezogen werden