Leitlinie „Basic Symptom Control in Paediatric Palliative Care“ von Together for Short Lives

Inhaltsverzeichnis

Arten von Notfällen in der pädiatrischen Palliativmedizin

Vielzahl der Notfälle lässt sich vorhersehen, wenn man den natürlichen Krankheitsverlauf kennt und wenn man das einzelne Kind kennt.

Besprechen von möglichen weiteren Ereignisse mit der Familie
Besprechen, wie diese Ereignisse zu Hause, im Krankenhaus oder im Hospiz bewältigt werden könnten
Abklärung, wo Familie und v.a. das Kind in einer Notfallsituation sein wollen, z.B. im Hospiz oder zu Hause, bzw. was die Prioritäten des Kindes und der Familie sind
Abklärung, ob ein Managementplan für die palliative Versorgung, v.a. in Notfällen, vorliegt
Abklärung, ob Unterstützung durch ambulantes Palliativ-Team schon vorhanden, möglich oder nötig ist

CAVE: meist ist ein ganzheitlicher Ansatz zur Symptombehandlung zu verfolgen, da Medikamente allein selten ausreichen

Abklärung, ob die zugrunde liegende Ursache wahrscheinlich reversibel ist?
Abklärung, ob die ggf. „notwendigen“ Untersuchungen angemessen bzw. notwendig sind? (z.B. zusätzlicher Transport in Klinik etc.)
Abklärung, ob die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache die Prognose oder die verbleibende Lebensqualität verbessert?

Abklärung der aktuell verordneten Analgetika etc. und, ob diese ausreichend sind
sofern keine neuropathische Medikation verordnet ist, diese additiv verordnen oder dieses an Palliativ-Team oder Hausarzt/-ärztin delegieren
Vorhandensein einer Schmerzpumpe
- Berechnung der benötigten Tagesgesamtdosis und die stündlich zu verabreichenden Dosis
- Gabe von 50 % der Stundendosis als Bolus
- Pumpe so einstellen, dass Bolusabgabe alle 5 – 10 min erfolgt
keine Schmerzpumpe vorhanden
- 10 – 20 % der täglichen Opioid-Gesamtdosis als Bolus alle 10 – 15 min
- Bolus bei jeder dritten Dosis um 30 – 50 % erhöhen, bis wirksame Analgesie erreicht ist (Dies ist dann die nachfolgend zu verabreichende Bolusdosis)

neuropathische Schmerzen in Betracht ziehen, wenn Patient*in trotz Opioiden unter schnell eskalierenden Schmerzsymptomen leidet, v.a. bei soliden Tumoren
Behandlung mittels Ketamin s.l., kontinuierlich i.v. über Schmerzpumpe oder s.c.

Situationen mit der Gefahr einer Atemnot
- verringertes Lungenvolumen (z.B. Tumorwachstum, chronische Lungenerkrankung)
- Obstruktion der oberen Atemwege (z.B. durch Tumor)
- Pneumothorax (z.B. bei Kindern mit Lungenmetastasen)
- Obstruktion der oberen Hohlvene (Vena cava superior)
- Lungenödem (z.B. bei Kindern mit Herzschwäche)
- thorakale Infektionen
- Blutarmut/Anämie
Behandlung zugrundeliegender Ursache immer in Betracht ziehen (CAVE: möglicherweise nicht immer sinnvoll oder möglich):
- Steroide und Strahlen-/Chemotherapie bei malignen Erkrankungen
- Thoraxdrainage bei Pneumothorax
- Diuretika bei Lungenödemen
- Antibiotika bei einer Brustkorbinfektion
Therapie der schweren, plötzlich auftretenden Atemnot
- ruhige Umgebung schaffen
- Unterstützung bei der Suche der optimalen Position
- ggf. mit kleinem Ventilator sanft Luft ins Gesicht blasen
- Anwendung von Entspannungs- und Atemtechniken
- medikamentöse Therapie mit Kombination aus Morphin und Midazolam (CAVE: oftmals Morphin schon verordnet)
- Analgesie über Schmerzpumpe mit Dosis von 5 – 10 μg/kg/h sowie Sedierung mit Anfangsdosis für Midazolam von 5 – 10 μg/kg/h und initalen Boli von 5 μg/kg alle 5 min
- bei V.a. Lungenödem Gabe von Furosemid, auch als Dauerinfusion, in Betracht ziehen

dringender medizinischer Notfall, bei dem sofortige angemessene Behandlung unerlässlich ist
am häufigsten bei Kindern mit intramedullären Metastasen, intraduralen Metastasen oder extraduraler Kompression (Wirbelkörper-Metastasen, Wirbelkollaps, Unterbrechung der Gefäßversorgung)
frühe Anzeichen einer Rückenmarkskompression
- Rückenschmerzen
- Schwäche der Beine
- leichte Gefühlsstörungen in den Beinen
späte Anzeichen einer Rückenmarkskompression:
- ausgeprägte Schwäche
- sensorische Störungen
- Störung des Sphinkter
Notfallbehandlung erfolgt mit Steroiden,i.d.R. Dexamethason
Schmerzbehandlung erfordert i.d.R. sowohl Opiat als auch neuropathische Arzneimittel

ggf. zugrunde liegenden Ursachen zu berücksichtigen und zu behandeln, z.B:
- Angst, Unruhe, Alpträume
- Schmerz
- Medikation
- Verstopfung
- Dehydrierung
- Hypoxie
- Anämie
plötzlich auftretende schwere Unruhezustände mit Benzodiazepinen wie Midazolam, Lorazepam oder Clonazepam behandeln
Applikationsart hängt von jeweiliger Situation ab (bukkale und s.l.-Applikation kann schnelle Verabreichung gewährleisten)
ggf. zusätzlich zu oder anstelle von Benzodiazepin Antipsychotikum wie Haloperidol oder Olanzepin erwägen
CAVE: Eskalation der Benzodiazepin-Gabe kann mit paradoxer Erregung einhergehen

dunkel gefärbte Handtücher und Bettwäsche, damit Blutung optisch weniger dramatisch ist
Midazolam oral, i.n., s.c. oder i.v. mit Anfangsdosis von 5 μg/kg verabreichen und Dosis so lange wiederholen, bis Beruhigung eintritt
nach Bolusdosen kontinuierliche Midazolam-Infusion in Erwägung ziehen

Krampfanfälle gemäß den örtlichen Protokollen mit Diazepam, Midazolam bukkal, Paraldehyd und/oder Midazolam/Lorazepam i.v. behandeln
bei Status epilepticus hängt die Behandlung von der zugrundeliegenden Diagnose, der aktuellen medikamentösen Anfallsbehandlung und dem bisherigen Ansprechen auf die Akutbehandlung ab
Abklärung, ob Notfallplan vorliegt und dieser Behandlungsoptionen für Krampfanfall enthält
falls Krampf nicht sistiert, Gabe von Phenobarbital, Phenytoin oder Levetiracetam in Betracht ziehen

häufigsten Ursachen für Harnverhalt sind
- Nebenwirkung des Morphins
- Kompression des Rückenmarks
- Verstopfung
Schaffen einer entspannten Atmosphäre und sanfte Massage der Blase sind hilfreich
Behandlung der zugrundeliegenden Ursache kann wirksam sein (z.B. Umstellung auf ein anderes Opiat oder Anwendung von Dexamethason)
warmes Bad und Ermutigung des Kindes, in die Badewanne zu urinieren, sind oft das wirksamste Krisenmanagement für Kinder mit opioidinduziertem Harnverhalt
ggf. Katheterisierung notwendig, meist nur temporär (CAVE: Tumor im Harnwegsbereich)

Darmverschluss häufig bei Kindern mit Becken- und Bauchtumoren
Anzeichen für Darmverschluss
- Übelkeit und Erbrechen (Erbrechen zeigt sich in Form von Galle und später in Form von Fäkalien)
- Ausbleiben des Stuhlgangs, manchmal mit anfänglichem „Überlauf“-Durchfall, v.a. bei Einnahme von Abführmitteln
- Unterleibsschmerzen und Krämpfe
- geblähtes Abdomen
symptomatische Behandlung mit dreigliedriger Therapie aus Analgetika (z.B. Buscopan), Antiemetika (keine prokinetischen Antiemetika) und Medikamente gegen Sekretion meist erforderlich
ggf. Anlage einer Magensonde zur Reduktion des Erbrechens erwägen