Leitlinie „Geriatric Trauma Management“ des ACS

veröffentlichende Fachgesellschaft: American College of Surgeons
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 02.11.2023
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines/

Grundsätzliches

• mit zunehmendem Alter steigt die Zahl an Traumata
• unbeabsichtigte Verletzungen sind die siebthäufigste Todesursache bei älteren Erwachsenen
• Stürze, v.a. aus Unachtsamkeit oder durch Synkope (s. Kapitel „Synkope“)
  • häufigste Ursache für traumatische Verletzungen und häufigste Ursache für tödliche Verletzungen bei älteren Erwachsenen
  • häufige Verletzungsmuster sind ICB, Frakturen und thorakale/abdominelle Verletzungen
  • Risikofaktoren sind frühere Stürze, alleinlebende Menschen, Verwendung von Gehhilfen, Depressionen, kognitive Defizite, Einnahme von > 6 Medikamenten, Alter > 85 Jahre und männliches Geschlecht
  • einmaliger Sturz verdoppelt Wahrscheinlichkeit eines zweiten Sturzes
• Verkehrsunfälle
  • zweithäufigster Verletzungsmechanismus bei älteren Erwachsenen mit höherer Mortalität als Stürze (Frauen haben größere Sterblichkeitsraten als Männer)
  • Risikofaktoren sind Sehprobleme, kognitive Defizite und körperliche Einschränkungen
• Verbrennungen
  • ca. 20 aller Verbrennungen bei älteren Menschen
  • achthäufigste Todesursache bei über 65-Jährigen
  • Risikofaktoren sind Rauchen, eingeschränkte Mobilität, langsamere Reaktionszeiten, Sinnesstörungen, kognitiver Defizite und Nebenwirkungen von Medikamenten
  • Transport in Verbrennungszentrum bei Patient*innen > 50 Jahre mit Verbrennungen > 10 % der gesamten Körperoberfläche
• Übergriffe & Missbrauch älterer Menschen
  • penetrierende Verletzungen machen ca. 22 % der Verletzungen im Zusammenhang mit Übergriffen in der älteren Erwachsenenbevölkerung aus
  • in den USA werden jährlich ca. 5 Millionen ältere Erwachsene Opfer von Missbrauch älterer Menschen, aber nur einer von 24 Fällen wird gemeldet
  • Missbrauch umfasst körperlichen, sexuellen und emotionalen Missbrauch sowie Vernachlässigung
  • Familienangehörige sind für mehr als 60 % der Missbrauchsfälle verantwortlich
  • ältere Erwachsene, die Missbrauch erfahren, haben ein 300 % höheres Sterberisiko als diejenigen, die nicht missbraucht wurden
• Suizid
  • Suizidraten bei älteren Menschen sind am höchsten
  • Risikofaktoren sind psychiatrische Störungen wie Depressionen, chronische Schmerzen oder Krankheiten sowie soziale Störungen Isolation
  • häufigste Methode bei älteren Erwachsenen ist der Einsatz von Schusswaffen

Vorgehen nach ABCDE(F)-Algorithmus

A – Airway

• Atemwegssicherung bei geriatrischen Patient*innen aufgrund von Gewebealterung, Verlust der muskulären Rachenunterstützung und begrenzter Unterkiefervorwölbung möglicherweise schwierig (SGAs 2. Gen. und Bougie bereithalten)
  • Visualierung der Kehlkopfebene und Intubation kann aufgrund HWS-Arthritis erschwert sein
  • ggf. Koniotomie erforderlich aufgrund Kiefergelenkserkrankungen mit verringerter Beweglichkeit (CAVE: relevante Gewebestruktur ggf. schwieriger aufzufinden aufgrund aufgrund verringerter HWS-Beweglichkeit, lockereren Haut am Hals und steiferer, kleinerer Krikothyroidea-Membran)
  • herausnehmbares Gebiss zur Intubation belassen, sonst Entnahme des Gebisses
  • Schleimhautgewebe oft trocken und empfindlich, daher Nutzung von Gleigel und bei Schleimhautblutungen topische Anwendung von TXA
• Anpassung der Dosierung für RSI notwendig (siehe Tabelle)

Medikament	angepasste Dosierung
Ketamin (CAVE: ggf. erhöhter kardialer Sauerstoffbedarf; ggf. Hypotonie durch Katecholamin-Mangel; ggf. starke Nebenwirkungen mit Albträumen o.Ä. bei subdissoziativen Dosierungen zur Analgesie)	– Intubationsdosis: 1 mg/kg bei älteren Erwachsenen – subdissoziative Dosis: 0,3 mg/kg
Propofol (im Allgemeinen gut verträglich; CAVE: kann bei einigen älteren Erwachsenen zu Hypotonie und Apnoe führen)	– mittlere Induktionsdosis: 1 – 1,5 mg/kg – dann fortlaufende Infusion mit 0,5 – 1,0 mg/kg/h
„Ketofol“, also Kombination aus Propofol & Ketamin, (verbesserte hämodynamische Stabilität in den ersten 10 min nach Induktion; Berichte über weniger schädliche Auswirkungen auf Atemwege)	Intubationsdosis: 0,5 mg/kg beider Wirkstoffe
Etomidate	0,1 – 0,2 mg/kg i.v.
Opioide im Allgemeinem	Reduktion der Dosierungen gemäß dem Grundsatz „niedrig beginnen, langsam vorgehen“
Fentanyl	Dosis um 20 – 40 % reduzieren
Midazolam	Dosis um 20 – 40 % reduzieren
deporlarisierende Muskelrelanxien wie Succinylcholin (CAVE: ggf. verzögerte Wirkeintritt von 2 min und längere Wirkungsdauer)	1,5 mg/kg i.v. (Dosierung muss unabhängig von Nierenfunktion nicht geändert werden)
nicht-deporlarisierende Muskelrelanxien (CAVE: ggf. längere Wirkungsdauer) – Rocuronium – Cisatracurium	1,0 mg/kg 55 μg/kg

B – Breathing

• erhöhte AF kann erstes Anzeichen einer A- und/oder B-Problematik sein (CAVE: ältere Erwachsene können eine normale AF von bis zu 25/min haben)
• aufgrund der schwächeren Atemmuskulatur und der dadurch verbundenen Verringerung der Vitalkapazität haben ältere Patient*innen häufiger eine Hypoxie und/oder Hyperkapnie
• ggf. sind niedrige Volumina sowie niedrigere Drücke mit besseren Ergebnissen bei der Beatmung älterer Menschen verbunden

C – Circulation

• ältere Patient*innen haben ggf. keine kompensatorische Tachykardie bei Hypovolämie aufgrund einer Katecholaminunempfindlichkeit, Arteriosklerose, Myozytenfibrose, Reizleitungsstörungen sowie der Einnahme von Medikamenten wie Beta- und Kalziumkanalblockern
• Bewertung des Hautturgos und die Rekap-Zeit sind bei der klinischen Untersuchung älterer Patient*innen im Schockzustand nicht zuverlässig (Spezifität nur etwa 10 %)
• Schockindex (HF ÷ RRsys) ≥ 0,7 hat Spezifität von 83 % auf Vorhersage des Transfusionsbedarfs bei Traumapatienten > 65 Jahre
• bei Patient*innen mit normalen höheren Blutdrücken haben Gefahr einer okkulten Hypoperfusion (Gefahr v.a. erhöht bei Herzinsuffizienz, KHK & Niereninsuffizienz)
• Identifikation einer okkulten Hypoperfusion mittels Laktat- und Base Excess-Bestimmung (Laktat > 2,4 mmol/L und/oder Base Excess < 6 als Hinweise; CAVE: bei initial normalen Werten weitere Bestimmung nach 30 – 45 min)
• Schockidentifikation mittels Sonographie der unteren Hohlvene, des Herzens, der Lunge, des Abdomens und der Aorta kann 80 % der Schockursachen identifizieren
• frühzeitige Transfusion bei schwerem Trauma (erhöhte Mortalität, wenn Massentransfusion nicht innerhalb von 4 h eingeleitet wird; CAVE: Alter allein stellt keine Kontraindikation für Massentransfusion dar)
• Mortalität steigt mit der Menge an Transfusionen bzw. dem Transfusionsbedarf (80-Jährige mit 2 EKs haben Mortalität von ca. 28 %; 80-Jährige mit 10 EKs haben Mortalität von ca. 80 %)
• Volumengabe mit Kristalloiden bei Schock aufgrund Blutung begrenzen, daher die Gabe von Volumenboli (250 – 500 mL) mit regelmäßiger Reevaluation bevorzugen
• CAVE: berücksichtigen, dass ältere Patient*innen oftmals gerinnungshemmende Medikamente einnehmen (s. Kapitel „Antikoagulation & Antidot-Therapie“)

D – Disability

• Glaukom, Kataraktoperation und einige Medikamente können GCS-Augenbefunde beeinflussen
• Demenzen können fälschlicherweise den GCS verringert
• Nutzung alternativer Schmerzskalen für ältere Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen
• Delir ist ein deutlicher Hinweis auf eine akute Erkrankung und wird bei der Untersuchung nach Trauma oftmals übersehen (s. Kapitel „Delir“)
• bei älteren Erwachsenen mit zervikaler Spondylose (Stenose) besteht erhöhtes Risiko einer Rückenmarksverletzung ohne Knochenanomalie (z.B. Brown-Séquard-Syndrom)

E – Exposure

• erhöhte Gefahr von Unterkühlung und Hautschädigungen durch eingeschränkte Hypothalamusfunktion, schlechte Ernährung, Verlust an Muskelmasse und mikrovaskuläre Veränderungen
• erhöhte Mortalität bei Hypothermie aufgrund von Hypovolämie und trägt zu Rhythmusstörungen und Koagulopathie bei, daher Wärmeerhalt, auch mit warmen Infusionen
• Gefahr von Druckgeschwüren sowie anderen Schädigungen durch Spineboard, Halskrause o.Ä. schon bereits nach 2 h (CAVE: schwere Druckgeschwüre nach 6 h möglich), daher Polsterung gefährdeter Bereiche wie Kinn, Hinterkopf, Kreuzbein und Fersen

F – Frailty (Gebrechlichkeit)

• frühzeitige Identifikation von Gebrechlichkeitskriterien, um durch zielgerichtetes Management das Risiko für iatrogene Schäden, Funktionseinbußen, Krankheitsprogression und Tod zu dezimieren

Schockraumkriterien

• Sturz aus Bodenhöhe unter Einnahme von Blutverdünnern
• Sturz aus Bodenhöhe mit GCS < 14 & Anzeichen für Kopftrauma, aber ohne Einnahme von Blutverdünnern
• RRsys < 110 mmHg
• HF > 90/min
• Schockindex > 1

Delir

• akute oder subakute Störung, die durch Störungen der Aufmerksamkeit, des Bewusstseins oder der Wahrnehmung gekennzeichnet ist, welche sich innerhalb von Stunden bis Tagen entwickelt und im Schweregrad schwankt
• Alter stellt relevanten Risikofaktor für Delir dar (Risiko bei < 65 Jahre: 3 %; Risiko bei 65 – 74 Jahre: 14 %; Alter > 75 Jahre: 36 %)
• Einteilung in…
  • … hypoaktives Delir (53 % der Fälle), enger mit Krankenhaussterblichkeit assoziiert
  • … gemischtes Delir (30 % der Fälle), enger mit Krankenhaussterblichkeit assoziiert
  • … hyperaktives Delir (17 % der Fälle)
• Risikofaktoren für Delir
  • Alter (Risiko bei < 65 Jahre: 3 %; Risiko bei 65 – 74 Jahre: 14 %; Alter > 75 Jahre: 36 %)
  • Geschlecht (mehr Männer)
  • kognitive Beeinträchtigung zu Beginn (z.B. Demenz)
  • Grundhypertonie
  • neurologische Störungen und Verletzungen (Hirnblutung, Parkinson, SHT)
  • Mangelernährung
  • Trauma (körperliche Traumata und Verletzungen, Hitzschlag, Hyper-/Hypothermie, schwere Verbrennungen, chirurgische Eingriffe)
  • Endokrinopathien (Hyper-/Hypothyreose, Hyper-/Hypoparathyreoidismus, Hyper-/Hypoadrenalismus, Hyper-/Hypoglykämie, Hyper-/Hypopituitarismus)
  • Verhaltensstörungen/psychiatrische Störungen (übermäßige emotionale Belastung, Depression, Schizophrenie, bipolare Störung)
  • Medikamenteneinnahme (z.B. Benzodiazepine, Barbiturate, Propofol, Antikonvulsiva, Anticholinergika, Analgetika (z.B. Opioide, Ketamin, NSAIDs), Antihistaminika, Fluorchinolone, Digitalis, Warfarin und Sympathomimetika)
  • verminderte Sauerstoffversorgung (Anämie, Anoxie, geringe Perfusion)
  • Infektionen (Pneumonie, Harnwegsinfekt, Sepsis, virale Infektionen
  • Schmerzen
  • Organversagen (Leber, Niere)
  • Substanzgebrauch und -missbrauch
  • Elektrolytanomalien und Flüssigkeitsungleichgewicht (Elektrolytstörungen, Hypovolämie, Hypervolämie)
  • Isolation und sensorische Deprivation
  • Licht-, Schlaf- und zirkadiane Rhythmusstörungen (Schlafstörungen, Schlafmangel, Störungen im Schlaf-Wach-Rhythmus)
  • Stoffwechselstörungen (Azidose, Alkalose, Hypoammonämie, Harnverhalt, Stuhlverstopfung)
  • Einschränkungen und Immobilität

Antikoagulation & Antidot-Therapie

• Sterblichkeit von Traumapatienten über 70 Jahren steigt aufgrund der Antikoagulation, v.a. in Kombination mit Herzproblemen
• standardmäßige Gerinnungsanamnese bei älteren Patient*innen bzgl. Antikoagulanzien (v.a. Wirkstoff, Dosierung & Zeitpunkt der letzten Einnahme) sowie Nieren-, Leber- oder onkologische Erkrankungen und anderen gerinnungsbeeinflussenden Medikamenten
• ggf. kurzfristige Aufhebung der Gerinnung bei älteren Patient*innen mit SHT bei ICB in der Bildgebung (Kontroll-CT nach 6 – 8 h oder bei neurologischer Verschlechterung zur Überprüfen der Stabilität der Blutung)
• Antidots für Antikoagulanzien und Ähnliche
  • Vitamin K/Gefrierfrischplasma (FFP) –> Warfarin
  • Prothrombin-Komplexkonzentrate (PCC) bzw. 4-Faktor-Prothrombinkomplex-Konzentrat (4F-PCC) in Dosierung von 25 – 50 IE/kg –> Warfarin
  • Idarucizumab –> Dabigatran
  • Andexanet alfa –> Rivaroxaban & Apixaban (Faktor-Xa-Inhibitoren)
  • keine direkten Antidote, ggf. Desmopressin für Aspirin und Clopidogrel erwägen –> Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. Aspirin, Clopidogrel oder Ticlopidin)
  • rekombinanter Faktor VII (rFVII) nicht routinemäßig und nur Off-Label-Use, z.B. bei Hämophilie
  • Tranexamsäure (TXA) –> allgemeines blutstillendes Mittel durch blockierte Umwandlung von Plasminogen in Plasmin

Synkope

• Synkope = abrupter, vorübergehender, vollständiger Bewusstseinsverlust (TLOC), welcher mit schneller und spontaner Genesung einhergeht
• ältere Erwachsene aufgrund altersbedingter kardiovaskulärer Probleme, verminderter Flüssigkeitsaufnahme, mehrerer Komorbiditäten und damit verbundener pharmakologischer Therapien anfälliger
• Einteilung in…
  • … reflexvermittelte bzw. vasovagale Synkopen haben Inzidenz von 21 %, treten aufgrund von Gefäßerweiterung, Bradykardie oder beidem und daraus resultierendem verringertem Blutfluss zum Hirn auf und werden ausgelöst durch emotionalen Stress, Schmerz, Karotisstimulation bei Miktion, Stuhlgang, Husten, Schlucken oder Lachen
  • … Synkopen durch orthostatische Hypotonie haben Inzidenz von 9 % und resultieren aus Blutdruckabfall beim Wechsel vom Liegen/Sitzen in eine aufrechte Haltung (Abfall RRsys > 20 mmHg oder RRdia > 10 mmHg)
  • … kardiale Synkopen haben Inzidenz von 9 % und sind Folge von Herzrhythmusstörungen, struktureller Herzerkrankungen oder kardiopulmonalen Anomalien wie z.B. pulmonale Hypertonie, Obstruktion des Blutflusses, Gefäßerweiterung oder akute Gefäßdissektion
• Anamnese bzgl. Prodromalsymptome, Medikamenteneinnahme und Komorbiditäten wie vorbestehende Herz-Kreislauf-Erkrankungen
• körperliche Untersuchung bzgl. orthostatischer Störungen, Herzgeräuschen bei möglichen strukturellen Herzerkrankung sowie neurologische Untersuchung zur Identifikation fokaler Defizite
• EKG und/oder transthorakale Echokardiographie bei V.a. e strukturelle Herzerkrankung
• Risikofaktoren
  • Niedrigrisikofaktoren
    • Prodromi (Benommenheit, Schwitzen, Übelkeit)
    • vorangegangener schmerzhafter oder emotional belastender Reiz
    • Z.n. längerem Stehen
    • während Mahlzeit oder postprandial
    • Husten, Wasserlassen oder Stuhlgang als vermuteter Auslöser
    • Fehlen struktureller Herzerkrankung, mormale körperliche Untersuchung & normales EKG
  • Hochrisikofaktoren
    • AP-Beschwerden, Atemnot, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen
    • Z.n. Anstrengung
    • Palpitationen
    • keine Warnsymptome oder Prodromi
    • Familienanamnese bzgl. plötzlichen Herztodes
    • Synkope im Sitzen oder in Rückenlage
    • (bekannte) strukturelle Herzerkrankung
    • (bekannte) koronare Herzkrankheit
    • RRsys < 90 mmHg
    • persistierende Bradykardie
    • nicht-diagnostiziertes Herzgeräusch in Systole
    • abnormales EKG
    • pulmonale Hypertension in Vorgeschichte
    • Z.n. nach ICD-Implantation
    • Anämie (Hb < 9 g/dL)
    • BNP (Typ B natriuretisches Peptid) > 300 pg/mL