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Leitlinie „Geriatric Trauma Management“ des ACS

veröffentlichende Fachgesellschaft: American College of Surgeons
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 02.11.2023
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines/

Grundsätzliches

  • mit zunehmendem Alter steigt die Zahl an Traumata
  • unbeabsichtigte Verletzungen sind die siebthäufigste Todesursache bei älteren Erwachsenen
  • Stürze, v.a. aus Unachtsamkeit oder durch Synkope (s. Kapitel „Synkope“)
    • häufigste Ursache für traumatische Verletzungen und häufigste Ursache für tödliche Verletzungen bei älteren Erwachsenen
    • häufige Verletzungsmuster sind ICB, Frakturen und thorakale/abdominelle Verletzungen
    • Risikofaktoren sind frühere Stürze, alleinlebende Menschen, Verwendung von Gehhilfen, Depressionen, kognitive Defizite, Einnahme von > 6 Medikamenten, Alter > 85 Jahre und männliches Geschlecht
    • einmaliger Sturz verdoppelt Wahrscheinlichkeit eines zweiten Sturzes
  • Verkehrsunfälle
    • zweithäufigster Verletzungsmechanismus bei älteren Erwachsenen mit höherer Mortalität als Stürze (Frauen haben größere Sterblichkeitsraten als Männer)
    • Risikofaktoren sind Sehprobleme, kognitive Defizite und körperliche Einschränkungen
  • Verbrennungen
    • ca. 20 aller Verbrennungen bei älteren Menschen
    • achthäufigste Todesursache bei über 65-Jährigen
    • Risikofaktoren sind Rauchen, eingeschränkte Mobilität, langsamere Reaktionszeiten, Sinnesstörungen, kognitiver Defizite und Nebenwirkungen von Medikamenten
    • Transport in Verbrennungszentrum bei Patient*innen > 50 Jahre mit Verbrennungen > 10 % der gesamten Körperoberfläche
  • Übergriffe & Missbrauch älterer Menschen
    • penetrierende Verletzungen machen ca. 22 % der Verletzungen im Zusammenhang mit Übergriffen in der älteren Erwachsenenbevölkerung aus
    • in den USA werden jährlich ca. 5 Millionen ältere Erwachsene Opfer von Missbrauch älterer Menschen, aber nur einer von 24 Fällen wird gemeldet
    • Missbrauch umfasst körperlichen, sexuellen und emotionalen Missbrauch sowie Vernachlässigung
    • Familienangehörige sind für mehr als 60 % der Missbrauchsfälle verantwortlich
    • ältere Erwachsene, die Missbrauch erfahren, haben ein 300 % höheres Sterberisiko als diejenigen, die nicht missbraucht wurden
  • Suizid
    • Suizidraten bei älteren Menschen sind am höchsten
    • Risikofaktoren sind psychiatrische Störungen wie Depressionen, chronische Schmerzen oder Krankheiten sowie soziale Störungen Isolation
    • häufigste Methode bei älteren Erwachsenen ist der Einsatz von Schusswaffen

Vorgehen nach ABCDE(F)-Algorithmus

A – Airway

  • Atemwegssicherung bei geriatrischen Patient*innen aufgrund von Gewebealterung, Verlust der muskulären Rachenunterstützung und begrenzter Unterkiefervorwölbung möglicherweise schwierig (SGAs 2. Gen. und Bougie bereithalten)
    • Visualierung der Kehlkopfebene und Intubation kann aufgrund HWS-Arthritis erschwert sein
    • ggf. Koniotomie erforderlich aufgrund Kiefergelenkserkrankungen mit verringerter Beweglichkeit (CAVE: relevante Gewebestruktur ggf. schwieriger aufzufinden aufgrund aufgrund verringerter HWS-Beweglichkeit, lockereren Haut am Hals und steiferer, kleinerer Krikothyroidea-Membran)
    • herausnehmbares Gebiss zur Intubation belassen, sonst Entnahme des Gebisses
    • Schleimhautgewebe oft trocken und empfindlich, daher Nutzung von Gleigel und bei Schleimhautblutungen topische Anwendung von TXA
  • Anpassung der Dosierung für RSI notwendig (siehe Tabelle)
Medikamentangepasste Dosierung
Ketamin
(CAVE: ggf. erhöhter kardialer Sauerstoffbedarf; ggf. Hypotonie durch Katecholamin-Mangel; ggf. starke Nebenwirkungen mit Albträumen o.Ä. bei subdissoziativen Dosierungen zur Analgesie)
– Intubationsdosis: 1 mg/kg bei älteren Erwachsenen
– subdissoziative Dosis: 0,3 mg/kg
Propofol
(im Allgemeinen gut verträglich; CAVE: kann bei einigen älteren Erwachsenen zu Hypotonie und Apnoe führen)
– mittlere Induktionsdosis: 1 – 1,5 mg/kg
– dann fortlaufende Infusion mit 0,5 – 1,0 mg/kg/h
„Ketofol“, also Kombination aus Propofol & Ketamin,
(verbesserte hämodynamische Stabilität in den ersten 10 min nach Induktion; Berichte über weniger schädliche Auswirkungen auf Atemwege)
Intubationsdosis: 0,5 mg/kg beider Wirkstoffe
Etomidate0,1 – 0,2 mg/kg i.v.
Opioide im AllgemeinemReduktion der Dosierungen gemäß dem Grundsatz „niedrig beginnen, langsam vorgehen“
FentanylDosis um 20 – 40 % reduzieren
MidazolamDosis um 20 – 40 % reduzieren
deporlarisierende Muskelrelanxien wie
Succinylcholin
(CAVE: ggf. verzögerte Wirkeintritt von 2 min und längere Wirkungsdauer)
1,5 mg/kg i.v. (Dosierung muss unabhängig von Nierenfunktion nicht geändert werden)
nicht-deporlarisierende Muskelrelanxien
(CAVE: ggf. längere Wirkungsdauer)
– Rocuronium
– Cisatracurium


1,0 mg/kg
55 μg/kg

B – Breathing

  • erhöhte AF kann erstes Anzeichen einer A- und/oder B-Problematik sein (CAVE: ältere Erwachsene können eine normale AF von bis zu 25/min haben)
  • aufgrund der schwächeren Atemmuskulatur und der dadurch verbundenen Verringerung der Vitalkapazität haben ältere Patient*innen häufiger eine Hypoxie und/oder Hyperkapnie
  • ggf. sind niedrige Volumina sowie niedrigere Drücke mit besseren Ergebnissen bei der Beatmung älterer Menschen verbunden

C – Circulation

  • ältere Patient*innen haben ggf. keine kompensatorische Tachykardie bei Hypovolämie aufgrund einer Katecholaminunempfindlichkeit, Arteriosklerose, Myozytenfibrose, Reizleitungsstörungen sowie der Einnahme von Medikamenten wie Beta- und Kalziumkanalblockern
  • Bewertung des Hautturgos und die Rekap-Zeit sind bei der klinischen Untersuchung älterer Patient*innen im Schockzustand nicht zuverlässig (Spezifität nur etwa 10 %)
  • Schockindex (HF ÷ RRsys) ≥ 0,7 hat Spezifität von 83 % auf Vorhersage des Transfusionsbedarfs bei Traumapatienten > 65 Jahre
  • bei Patient*innen mit normalen höheren Blutdrücken haben Gefahr einer okkulten Hypoperfusion (Gefahr v.a. erhöht bei Herzinsuffizienz, KHK & Niereninsuffizienz)
  • Identifikation einer okkulten Hypoperfusion mittels Laktat- und Base Excess-Bestimmung (Laktat > 2,4 mmol/L und/oder Base Excess < 6 als Hinweise; CAVE: bei initial normalen Werten weitere Bestimmung nach 30 – 45 min)
  • Schockidentifikation mittels Sonographie der unteren Hohlvene, des Herzens, der Lunge, des Abdomens und der Aorta kann 80 % der Schockursachen identifizieren
  • frühzeitige Transfusion bei schwerem Trauma (erhöhte Mortalität, wenn Massentransfusion nicht innerhalb von 4 h eingeleitet wird; CAVE: Alter allein stellt keine Kontraindikation für Massentransfusion dar)
  • Mortalität steigt mit der Menge an Transfusionen bzw. dem Transfusionsbedarf (80-Jährige mit 2 EKs haben Mortalität von ca. 28 %; 80-Jährige mit 10 EKs haben Mortalität von ca. 80 %)
  • Volumengabe mit Kristalloiden bei Schock aufgrund Blutung begrenzen, daher die Gabe von Volumenboli (250 – 500 mL) mit regelmäßiger Reevaluation bevorzugen
  • CAVE: berücksichtigen, dass ältere Patient*innen oftmals gerinnungshemmende Medikamente einnehmen (s. Kapitel „Antikoagulation & Antidot-Therapie“)

D – Disability

  • Glaukom, Kataraktoperation und einige Medikamente können GCS-Augenbefunde beeinflussen
  • Demenzen können fälschlicherweise den GCS verringert
  • Nutzung alternativer Schmerzskalen für ältere Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen
  • Delir ist ein deutlicher Hinweis auf eine akute Erkrankung und wird bei der Untersuchung nach Trauma oftmals übersehen (s. Kapitel „Delir“)
  • bei älteren Erwachsenen mit zervikaler Spondylose (Stenose) besteht erhöhtes Risiko einer Rückenmarksverletzung ohne Knochenanomalie (z.B. Brown-Séquard-Syndrom)

E – Exposure

  • erhöhte Gefahr von Unterkühlung und Hautschädigungen durch eingeschränkte Hypothalamusfunktion, schlechte Ernährung, Verlust an Muskelmasse und mikrovaskuläre Veränderungen
  • erhöhte Mortalität bei Hypothermie aufgrund von Hypovolämie und trägt zu Rhythmusstörungen und Koagulopathie bei, daher Wärmeerhalt, auch mit warmen Infusionen
  • Gefahr von Druckgeschwüren sowie anderen Schädigungen durch Spineboard, Halskrause o.Ä. schon bereits nach 2 h (CAVE: schwere Druckgeschwüre nach 6 h möglich), daher Polsterung gefährdeter Bereiche wie Kinn, Hinterkopf, Kreuzbein und Fersen

F – Frailty (Gebrechlichkeit)

  • frühzeitige Identifikation von Gebrechlichkeitskriterien, um durch zielgerichtetes Management das Risiko für iatrogene Schäden, Funktionseinbußen, Krankheitsprogression und Tod zu dezimieren

Schockraumkriterien

  • Sturz aus Bodenhöhe unter Einnahme von Blutverdünnern
  • Sturz aus Bodenhöhe mit GCS < 14 & Anzeichen für Kopftrauma, aber ohne Einnahme von Blutverdünnern
  • RRsys < 110 mmHg
  • HF > 90/min
  • Schockindex > 1

Delir

  • akute oder subakute Störung, die durch Störungen der Aufmerksamkeit, des Bewusstseins oder der Wahrnehmung gekennzeichnet ist, welche sich innerhalb von Stunden bis Tagen entwickelt und im Schweregrad schwankt
  • Alter stellt relevanten Risikofaktor für Delir dar (Risiko bei < 65 Jahre: 3 %; Risiko bei 65 – 74 Jahre: 14 %; Alter > 75 Jahre: 36 %)
  • Einteilung in…
    • … hypoaktives Delir (53 % der Fälle), enger mit Krankenhaussterblichkeit assoziiert
    • … gemischtes Delir (30 % der Fälle), enger mit Krankenhaussterblichkeit assoziiert
    • … hyperaktives Delir (17 % der Fälle)
  • Risikofaktoren für Delir
    • Alter (Risiko bei < 65 Jahre: 3 %; Risiko bei 65 – 74 Jahre: 14 %; Alter > 75 Jahre: 36 %)
    • Geschlecht (mehr Männer)
    • kognitive Beeinträchtigung zu Beginn (z.B. Demenz)
    • Grundhypertonie
    • neurologische Störungen und Verletzungen (Hirnblutung, Parkinson, SHT)
    • Mangelernährung
    • Trauma (körperliche Traumata und Verletzungen, Hitzschlag, Hyper-/Hypothermie, schwere Verbrennungen, chirurgische Eingriffe)
    • Endokrinopathien (Hyper-/Hypothyreose, Hyper-/Hypoparathyreoidismus, Hyper-/Hypoadrenalismus, Hyper-/Hypoglykämie, Hyper-/Hypopituitarismus)
    • Verhaltensstörungen/psychiatrische Störungen (übermäßige emotionale Belastung, Depression, Schizophrenie, bipolare Störung)
    • Medikamenteneinnahme (z.B. Benzodiazepine, Barbiturate, Propofol, Antikonvulsiva, Anticholinergika, Analgetika (z.B. Opioide, Ketamin, NSAIDs), Antihistaminika, Fluorchinolone, Digitalis, Warfarin und Sympathomimetika)
    • verminderte Sauerstoffversorgung (Anämie, Anoxie, geringe Perfusion)
    • Infektionen (Pneumonie, Harnwegsinfekt, Sepsis, virale Infektionen
    • Schmerzen
    • Organversagen (Leber, Niere)
    • Substanzgebrauch und -missbrauch
    • Elektrolytanomalien und Flüssigkeitsungleichgewicht (Elektrolytstörungen, Hypovolämie, Hypervolämie)
    • Isolation und sensorische Deprivation
    • Licht-, Schlaf- und zirkadiane Rhythmusstörungen (Schlafstörungen, Schlafmangel, Störungen im Schlaf-Wach-Rhythmus)
    • Stoffwechselstörungen (Azidose, Alkalose, Hypoammonämie, Harnverhalt, Stuhlverstopfung)
    • Einschränkungen und Immobilität

Antikoagulation & Antidot-Therapie

  • Sterblichkeit von Traumapatienten über 70 Jahren steigt aufgrund der Antikoagulation, v.a. in Kombination mit Herzproblemen
  • standardmäßige Gerinnungsanamnese bei älteren Patient*innen bzgl. Antikoagulanzien (v.a. Wirkstoff, Dosierung & Zeitpunkt der letzten Einnahme) sowie Nieren-, Leber- oder onkologische Erkrankungen und anderen gerinnungsbeeinflussenden Medikamenten
  • ggf. kurzfristige Aufhebung der Gerinnung bei älteren Patient*innen mit SHT bei ICB in der Bildgebung (Kontroll-CT nach 6 – 8 h oder bei neurologischer Verschlechterung zur Überprüfen der Stabilität der Blutung)
  • Antidots für Antikoagulanzien und Ähnliche
    • Vitamin K/Gefrierfrischplasma (FFP) –> Warfarin
    • Prothrombin-Komplexkonzentrate (PCC) bzw. 4-Faktor-Prothrombinkomplex-Konzentrat (4F-PCC) in Dosierung von 25 – 50 IE/kg –> Warfarin
    • Idarucizumab –> Dabigatran
    • Andexanet alfa –> Rivaroxaban & Apixaban (Faktor-Xa-Inhibitoren)
    • keine direkten Antidote, ggf. Desmopressin für Aspirin und Clopidogrel erwägen –> Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. Aspirin, Clopidogrel oder Ticlopidin)
    • rekombinanter Faktor VII (rFVII) nicht routinemäßig und nur Off-Label-Use, z.B. bei Hämophilie
    • Tranexamsäure (TXA) –> allgemeines blutstillendes Mittel durch blockierte Umwandlung von Plasminogen in Plasmin

Synkope

  • Synkope = abrupter, vorübergehender, vollständiger Bewusstseinsverlust (TLOC), welcher mit schneller und spontaner Genesung einhergeht
  • ältere Erwachsene aufgrund altersbedingter kardiovaskulärer Probleme, verminderter Flüssigkeitsaufnahme, mehrerer Komorbiditäten und damit verbundener pharmakologischer Therapien anfälliger
  • Einteilung in…
    • … reflexvermittelte bzw. vasovagale Synkopen haben Inzidenz von 21 %, treten aufgrund von Gefäßerweiterung, Bradykardie oder beidem und daraus resultierendem verringertem Blutfluss zum Hirn auf und werden ausgelöst durch emotionalen Stress, Schmerz, Karotisstimulation bei Miktion, Stuhlgang, Husten, Schlucken oder Lachen
    • … Synkopen durch orthostatische Hypotonie haben Inzidenz von 9 % und resultieren aus Blutdruckabfall beim Wechsel vom Liegen/Sitzen in eine aufrechte Haltung (Abfall RRsys > 20 mmHg oder RRdia > 10 mmHg)
    • … kardiale Synkopen haben Inzidenz von 9 % und sind Folge von Herzrhythmusstörungen, struktureller Herzerkrankungen oder kardiopulmonalen Anomalien wie z.B. pulmonale Hypertonie, Obstruktion des Blutflusses, Gefäßerweiterung oder akute Gefäßdissektion
  • Anamnese bzgl. Prodromalsymptome, Medikamenteneinnahme und Komorbiditäten wie vorbestehende Herz-Kreislauf-Erkrankungen
  • körperliche Untersuchung bzgl. orthostatischer Störungen, Herzgeräuschen bei möglichen strukturellen Herzerkrankung sowie neurologische Untersuchung zur Identifikation fokaler Defizite
  • EKG und/oder transthorakale Echokardiographie bei V.a. e strukturelle Herzerkrankung
  • Risikofaktoren
    • Niedrigrisikofaktoren
      • Prodromi (Benommenheit, Schwitzen, Übelkeit)
      • vorangegangener schmerzhafter oder emotional belastender Reiz
      • Z.n. längerem Stehen
      • während Mahlzeit oder postprandial
      • Husten, Wasserlassen oder Stuhlgang als vermuteter Auslöser
      • Fehlen struktureller Herzerkrankung, mormale körperliche Untersuchung & normales EKG
    • Hochrisikofaktoren
      • AP-Beschwerden, Atemnot, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen
      • Z.n. Anstrengung
      • Palpitationen
      • keine Warnsymptome oder Prodromi
      • Familienanamnese bzgl. plötzlichen Herztodes
      • Synkope im Sitzen oder in Rückenlage
      • (bekannte) strukturelle Herzerkrankung
      • (bekannte) koronare Herzkrankheit
      • RRsys < 90 mmHg
      • persistierende Bradykardie
      • nicht-diagnostiziertes Herzgeräusch in Systole
      • abnormales EKG
      • pulmonale Hypertension in Vorgeschichte
      • Z.n. nach ICD-Implantation
      • Anämie (Hb < 9 g/dL)
      • BNP (Typ B natriuretisches Peptid) > 300 pg/mL
Published inLeitlinien kompakt

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