Leitlinie „Ocular Injuries and Vision-Threatening Conditions in Prolonged Field Care“ des JTS

veröffentlichende Fachgesellschaft: Joint Trauma System – Department of Defense Center of Excellence for Trauma
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 01.12.2017
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://jts.health.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs

Inhaltsverzeichnis

Ziele

Anamnese & Unfallmechanismus

Verletzungsmechanismus lässt häufig auf Augenverletzung schließen
direktes Trauma mit einer Risswunde am Auge meist offensichtlich
stumpfes Trauma, das zur Ruptur am hinteren Teil des Augapfels oder einer Verletzung der Netzhaut führt, kann leicht übersehen werden
kleine Metallfragmente können ins Auge eindringen, obwohl der/die Patient*in scheinbar unversehrt wirkt
thermische Verbrennungen im Gesicht führen häufig zu Verbrennungen und Kontraktionen der Augenlider (CAVE: Risiko einer Expositionskeratopathie erhöht)
entscheidend für die Anamnese sind der Verletzungsmechanismus und ggf. vorhandene Schutzmaßnahmen der Patient*innen (z.B. Schutzbrille)

Beurteilung der Sehfunktion

Beeinträchtigungen der Sehschärfe sind das größte Indiz für eine Augenverletzung
Die Sehschärfe ist unmittelbar nach einem Trauma ein wichtiger prognostischer Indikator für das Sehergebnis.
wenn der/die Patient*in nicht in der Lage ist Buchstaben zu lesen, sollte die Fähigkeit, Finger zu zählen, beurteilt werden
wenn der/die Patient*in keine Handbewegungen erkennen kann, Lichtwahrnehmung mit Hilfe eines hellen Lichts beurteilen
zusätzlich Dokumentation aller weiteren Vitalparameter

Untersuchung hinsichtlich weiterer kritischer körperlicher Befunde

offensichtlicher Riss des Augapfels oder eine Ruptur mit prolabiertem Augeninhalt kann Indiz sein, muss aber nicht bei jeder schweren Augenverletzung vorliegen
ggf. sind die einzigen Befunde einer signifikanten Augenverletzung ein penetrierendes periokulares Trauma oder Lidrisse, eine spitze oder tränenförmige Pupille oder eine abnorme Vorderkammertiefe
Bestimmung des Augeninnendrucks ist bei Verletzungen wie retrobulbären Blutungen unerlässlich, ist jedoch bei Verletzungen mit offensichtlicher oder vermuteter offener Bulbusverletzung kontraindiziert
- besteht kein Verdacht auf offene Bulbusverletzung, kann der Augeninnendruck mit der Zwei-Finger-Methode ermittelt werden
  - bei geschlossenen Lidern vorsichtig abwechselnd auf den Augapfel mit einem Zeigefinger drücken
  - bei normalem Augeninnendruck sollte sich das Auge leicht eindrücken lassen
  - bei erhöhtem Augeninnendruck ist der Augapfel im Vergleich zum anderen Auge oder zum eigenen Auge viel fester
  - bei retrobulbärer Blutung kann sich die Augenhöhle um das Auge herum angespannt anfühlen

weitere Maßnahmen

Analgesie ist wichtiger Bestandteil der Versorgung von Augenverletzungen
Standardanweisungen des TCCC für die Analgesie gelten auch bei Augenverletzungen, einschließlich analgetische Ketamin-Dosen
Schmerzen sind bei schweren Augenverletzungen nicht immer vorhanden, das Fehlen von Schmerzen sollte aber nicht als Fehlen einer Verletzung interpretiert werden
bei Angstzuständen oder Agitation Benzodiazepin in Betracht ziehen
antiemetische Therapie von großer Bedeutung, um Würgereiz und erhöhten Druck zu verhindern

spezifische Verletzungsmuster

Verletzung des offenen Augapfels (OGI)

können durch penetrierendes/perforierendes Trauma oder durch Ruptur des Augapfels aufgrund massiver Druckkräfte entstehen
rasche chirurgische Untersuchung und Reparatur sind entscheidend
sicherer und effektiver Verschluss eines OGI ist prähospital nicht möglich
Maßnahmen
- Ermittlung und Dokumentation der Sehschärfe des verletzten und des unverletzten Auges
- Anlegen eines starren Augenschutzes (CAVE: keine Druck auf Auge auslösen)
- Gabe von 4 mg Ondansetron i.v./i.m. alle 8 h nach Bedarf
- Kopf in Rückenlage auf 30° – 45° anheben
- Bewegungen des Patienten minimieren

retrobulbäre Blutung (RBH) & Orbitakompartmentsyndrom (OCS)

retrobulbäre Blutung = häufigste Ursache des orbitalen Kompartmentsyndroms
entsteht durch Blutung im begrenzten orbitalen Raum hinter dem Auge, in der Regel in Verbindung mit einem stumpfen Trauma
kann zu erhöhtem Augendruck und damit zu einem irreversiblen Sehverlust führen
- Sehkraftverlust tritt i.d.R. nach etwa 90 min ein
weitere Ursachen für OCS sind orbitale Stauungen nach Verbrennungen und ein erhebliches orbitales Emphysem nach Orbitafraktur
Maßnahmen
- rechtzeitiges Erkennen der Verletzung und der Notwendigkeit eines Eingriffs
- Anamnese
  - Proptosis: Vorwölbung des betroffenen Auges im Vergleich zum anderen Auge (Proptosis bei RBH oft angespannt und schmerzhaft)
  - erhöhter orbitaler Druck um das Auge herum oder erhöhter Druck durch Palpation (erhöhte Festigkeit und Widerstand im Vergleich zum anderen Auge)
  - Verschlechterung oder Verlust der Sehschärfe
- Schmerzbehandlung nach Bedarf
- Antiemetika-Gabe (4 mg Ondansetron i.v./i.m. alle 8 h nach Bedarf)
- Bewegungen des Patienten minimieren
- Rückenlage mit Kopf in 30°- – 45°-Position
- Kühlung des betroffenen Auges (CAVE: Vermeidung von Kompressionsverbänden)
- ggf. 1 g Methylprednisolon i.v.

stumpfe/geschlossene Verletzungen des Augapfels

z.B. Verletzungen des vorderen Augenabschnitts wie Hyphaema (Blutung in die vordere Augenkammer) und Verletzungen des hinteren Augenabschnitts wie eine Glaskörperblutung und eine Netzhautablösung
stumpfes Trauma kann zum Verlust des Sehvermögens führen
Hyphaema kann zu erhöhtem Augeninnendruck und Blutverfärbung der Hornhaut führen
- Grad 0: keine sichtbaren Blutauflagerungen
- Grad 1: Blut füllt weniger als ein Drittel der Vorderkammer aus
- Grad 2: Blut füllt ein Drittel bis die Hälfte der Vorderkammer aus
- Grad 3: Blut füllt eine Hälfte bis weniger als die gesamte Vorderkammer aus
- Grad 4: Blut füllt die gesamte vordere Augenkammer aus
Maßnahmen
- Untersuchung hinsichtlich der Sehschärfe und weiterer kritischer Details der Verletzung
- verletzten Augapfel schützen; weitere Schäden mit starre Augenschutz verhindern
- Kopf um 30°-45° anheben (frei schwimmendes Blut in der vorderen Augenkammer von der Pupille kann sich so wegbewegen und Pupillenblockade verhindern)
- Analgesie und Antiemese (4 mg Ondansetron i.v./i.m. alle 8 h nach Bedarf)

Verletzungen des Augenlids

können durch scharfe oder stumpfe Traumata entstehen
Hauptgefahr besteht in der Möglichkeit einer zugrunde liegenden Verletzung des Augapfels
bei Lidrissen ist die Inzidenz von Infektionen gering
ist im Lidriss Fett sichtbar, deutet dies auf Verletzung des Orbitaseptums hin
bei prolabiertem orbitalen Fettgewebe sind antibiotische Behandlung sowie rasche chirurgische Exploration und Reparatur erforderlich
Maßnahmen
- Evaluation der Sehschärfe des verletzten und des nicht verletzten Auges
- abgetrenntes Gewebe nach Möglichkeit in Kochsalzlösung konservieren und kühlen
- verletzten Augapfel mit starrer Augenabdeckung schützen
- Analgesie
- Wunde sehr vorsichtig mit sauberem Wasser oder steriler Kochsalzlösung spülen
- vorübergehender Verschluss mit Steristrips
- Tetanus-Prophylaxe
- Prüfung der Notwendigkeit einer Tollwutimpfung

Orbitafraktur

Fraktur des Orbitaknochens
tritt auf, wenn ein Gegenstand, der größer als die Breite der Augenhöhle ist (z. B. eine Faust oder ein Softball), auf die Augenhöhle trifft
weitere Ausdehnung des Orbitainhalts und mechanische Kräfte können zu Frakturen der medialen Wand oder des Orbitabodens führen
- kann zur Herniation des Orbitalinhalts in die umliegenden Nasennebenhöhlen und zur Einklemmung der extraokularen Muskeln an der Bruchstelle führen
Befunden der körperlichen Untersuchung, die auf eine Orbitalfraktur hindeuten
- tastbare und schmerzhafte Absetzung entlang des Orbitarands
- Enophthalmus (Augapfel liegt weiter hinten in der Augenhöhle als das andere Auge)
- eingeschränkte Augenbewegung
- Taubheitsgefühl unterhalb des Auges (verursacht durch Schädigung des N. infraorbitalis)
Trismus (tonischer Krampf der Kaumuskulatur des Unterkiefers) und Fehlbiss können auf größere Fraktur des Jochbein-Maxillar-Komplexes hindeuten
keine ophthalmologischen Notfälle, können aber chirurgische Behandlung erfordern
Maßnahmen
- Sehschärfe des verletzten und des nicht verletzten Auges prüfen
- Patienten anweisen, sich nicht die Nase zu schnäuzen (CAVE: Gefahr, dass Luft durch die Frakturstelle in die Augenhöhle eindringt)
- Kopf um 30° – 45° anheben
- Analgesie und Antiemese (4 mg Ondansetron i.v./i.m. alle 8 h nach Bedarf)
- Kühlung für 20 min alle 1 – 2 h in den ersten 48 h, um Schwellungen zu reduzieren

chemische Verletzungen des Auges

Säure- (z.B. Schwefelsäure, Salzsäure) und Baseverätzungen (z.B. Bleiche, Kalk, Ammoniak) können erhebliche Verletzungen verursachen, die zum dauerhaften Verlust des Sehvermögens führen
Baseverätzungen sind häufiger und haben ein größeres Schadenspotenzial als Säureverätzungen
Einteilung in vier Grade

Grad	Hornhaut-Epithel	Klarheit der Hornhaut	limbale Ischämie
I	< 1/3 Verlust des Epithels	Details der Iris deutlich sichtbar	keine Ischämie
II	> 1/3 Verlust des Epithels	Details der Iris verschwommen, aber sichtbar	< 25% Ischämie
III	vollständiger Epithelverlust	Pupille noch sichtbar	25% – 50% Ischämie
IV	vollständiger Epithelverlust	undurchsichtige Hornhaut	> 50% Ischämie

Untersuchung hinsichtlich folgender Fragen
- Schädigung des Hornhautepithels: Wie viel Epithel ist verloren gegangen?
- Klarheit der Hornhaut: Sind die normalen Strukturen (Iris, Pupille) durch die Hornhaut zu sehen?
- limbale Ischämie: Erscheint die Bindehaut am Rande der Hornhaut normal oder gibt es Bereiche, die weiß gefärbt sind?
  - Verletzungen des Grades I mit Schädigung des Hornhautepithels, aber klare Hornhaut, keine Hornhauttrübung und keine limbale Ischämie
  - Verletzungen der Grade II – IV mit Hornhauttrübungen und eine Limbusischämie
Maßnahmen
- sofortige gründliche Spülung zur Entfernung der chemischen Substanz (Infusionslösung, steriles Wasser oder sauberes Wasser)
  - min. 2 L Flüssigkeit verwenden
  - Analgesie
  - ggf. Telekonsultation bzgl. weiterer Informationen zur Substanz
  - falls möglich, Messung des pH-Wertes der Tränenflüssigkeit (Spülung fortsetzen bis pH-Wert bei 7 liegt)

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