Leitlinie „Tactical Combat Casualty Care Guidelines for Medical Personnel“ des CoTCCC (Update 2024)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 25.01.2024
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://learning-media.allogy.com/api/v1/pdf/f4cf1d4e-3191-443a-befc-415838fb04f2/contents

Care Under Fire/Threat

• verletzte Person anweisen, sich in Deckung zu begeben und sich selbst zu versorgen, wenn möglich, oder wenn taktisch möglich, verletzte Person in Deckung bringen/ziehen
• verhindern, dass Verletzte weitere Verletzungen erleiden
• Verunglückte aus brennenden Fahrzeugen/Gebäuden herausholen und an sichere Orte bringen (Brände löschen, falls möglich)
• lebensbedrohliche Blutungen mittels proximal der Blutung angelegtem Tourniquet stoppen (falls Blutung nicht klar erkennbar, Tourniquet-Anlage so “high and tight”, also so proximal wie möglich)
• Atemwegsmanagement am besten bis zur „Tactical Field Care“-Phase aufschieben

Tactical Field Care

• Einrichtung eines Sicherheitsbereichs
• Triage aller Verletzten, je nach Bedarf (Patient*innen mit Bewusstseinsstörungen Waffen sowie Kommunikationsgeräte sofort entfernen)

massive/lebensbedrohliche Blutungen

• Suchen nach unerkannten Blutungen; Kontrolle aller Blutungsquellen
• falls noch nicht geschehen: Tourniquet-Anlage (2 – 3 cm proximal der Blutungsstelle); ggf. ein zweites Tourniquet, sofern Blutung nicht sistiert
• Verwendung von blutstillender Gauze als hämostatische Wundauflage bei mit Tourniquet nicht stillbaren Blutungen als Ergänzung oder als Einzeltherapie (min. 3 min direkter Druck nach Behandlung mit hämostyptischer Gaze)
• iTClamp bei Blutungen im Kopf-/Halsbereich, bei denen die Wundränder leicht wieder angenähert werden können (vorher Woundpacking mit hämostatischem Verband)
  • bei Anwendung am Hals regelmäßige Kontrollen des Atemweges und auf sich ausbreitende Hämatome achten (ggf. erweitere Atemwegssicherung erwägen)
  • keine Anwendung auf oder in der Nähe des Auges/Augenlids (> 1 cm der Augenhöhle)
• Erstuntersuchung auf hämorrhagischen Schock (Bewusstseinszustand, schwacher/fehlender Radialispuls) und ggf. Einleitung Wiederbelebung/Schock-Therapie

A – Atemwegsmanagement

• Überprüfung hinsichtlich des freien Atemwegs
• direktes erweitertes Atemwegsmanagement bei (drohender) traumatischer Atemwegsobstruktion
• Verletzten bei Bewusstsein helfen, Position einzunehmen, die bestmöglich den Atemweg schützt (z.B. Sitzen, gebeugt nach vorne)
• bei Bewusstlosigkeit: stabile Seitenlage, Kopf überstrecken
• Absaugung des Atemwegs, falls notwendig und realisierbar
• falls vorangegangenes Atemwegsmanagement erfolglos und Atemwegsobstruktion nicht beherrschbar (z.B. Gesichtsfraktur, direkte Atemwegsverletzung, Blutung, Verformung oder Verbrennung), Durchführung chirurgische Krikothyreotomie in…
  • … Bougie-unterstützter offener chirurgischer Technik
  • … offener chirurgischer Standardtechnik
  • Platzierung mit kont. etCO2-Messung überprüfen
  • falls Patient*in noch bei Bewusstsein Lidocain als Lokalanästhetikum verwenden
• keine HWS-Stabilisierung bei penetrierendem Trauma

B – Beatmung

• Spannungspneumothorax
  • Verdacht auf Spannungspneumothorax bei Thoraxtrauma, primären Explosionsverletzungen oder folgenden Entitäten:
    • schwere/fortschreitende Atembeschwerden
    • schwere/fortschreitende Tachypnoe
    • fehlende oder deutlich verminderte, einseitige Atemgeräusche
    • SpO2 < 90 %
    • Schock
    • traumatischer Herzstillstand ohne offensichtlich tödliche Verletzungen
  • initiale Versorgung des Spannungspneumothorax
    • Entfernung von persönlicher Schutzausrüstung (z.B. schusssichere Weste)
    • Lagerung in Flachlagerung oder mit leicht erhöhtem Oberkörper (falls bei Bewusstsein, ggf. auch in sitzender Position)
    • Dekomprimierung auf verletzter Seite mit 14er/ 10er 3,25-Zoll-Nadel im 5. ICR VAL oder 2. ICR MCL im 90°-Winkel knapp über der Oberkante der unteren Rippe
    • bei traumatischem Herzstillstand beidseitige Dekomprimierung
  • Nadeldekompression erfolgreich, wenn…
    • Besserung der Atemnot
    • deutlich zischendes Geräusch hörbar
    • Anstieg SpO2 auf > 90 % (CAVE: ggf. einige Minuten warten)
    • Wiedererlangung von Bewusstsein und/oder Radialispuls
  • zweite Nadeldekompression, wenn initiale frustran oder Symptome wieder auftreten (nicht genutzte Punktionsstelle nutzen) und ggf. auch Nadeldekompression auf der anderen Thoraxseite erwägen
• offene und/oder saugende Thoraxverletzungen mit Chest Seal mit Ventil versorgen (Überwachung bzgl. Spannungspneumothorax)
• O2-Gabe bei SpO2 < 90 % mit Ziel von SpO2 > 90 %
• bei schlechter Ventilation und nicht korrigierbare Hypoxie mit SpO2 < 90 % Einlage von Wendl-Tubus sowie Beutel-Maske-Beatmung

C – Circulation

• Anlage Beckenschlinge bei V.a. Beckenfraktur und schwerer Gewalteinwirkung bzw. Explosionsverletzung sowie…
  • Schmerzen im Beckenbereich
  • größere (Beinahe)Amputationen der unteren Extremitäten
  • Hinweis auf Beckenfraktur bei körpl. Untersuchung
  • Bewusstlosigkeit und/oder Schock
• Reassesment von vorher angelegten Tourniquets
  • Wechsel von Tourniquet auf der Kleidung auf Tourniquets direkt auf der Haut
  • falls distal des Tourniquets Puls noch tastbar ist, Tourniquet enger drehen
  • bei Nichtsistieren Anlage von zweitem Tourniquet erwägen
  • falls Blutung sistiert, Entfernung des Tourniquets erwägen (Zeitpunkt Entfernung notieren)
  • Wechsel von Tourniquet auf hämostyptische Gaze oder Druckverband, wenn kein Schock vorhanden ist, Wunde/Blutung gut überwachbar oder Tourniquet bei Verletzung eigentlich nicht indiziert
  • Anlagezeit Tourniquet: nicht > 2 h; Tourniquet nicht entfernen, der > 6 h angelegt ist (nur unter engmaschiger Überwachung/Laborkontrolle
  • für alle Tourniquets Anlage-/Konversions-/Entfernungszeitpunkt dokumentieren
• Prüfung auf Zeichen eines hämorrhagischen Schocks (Reassesment)
• medikamentöse und Volumentherapie
  • bei Schock(-Risiko) oder Notwendigkeit der Medikamentenapplikation Anlage eines min. 18G-pVKs und NaCl-Gabe; falls i.v.-Zugang nicht möglich, i.o.-Zugang etablieren
  • Indikationen für Gabe von Tranexamsäure (2 g TXA als langsame Infusion oder als Bolus i.v./i.o.; nicht später als 3 Stunden nach Verletzung)
    • Patient benötigt wahrscheinlich Bluttransfusion (z.B. hämorrhagischer Schock, größere Amputationen, penetrierendes Thoraxtrauma, schwere Blutungen)
    • SHT-Anzeichen/-Symptome oder veränderter Bewusstseinszustand
  • Priorisierung bei Auswahl infundierbare Flüssigkeiten bei Schock: kühl gelagertes Vollblut → frisches Vollblut mit niedrigen Titer → Plasma, Erythrozyten und Thrombozyten im Verhältnis 1:1:1 → Plasma oder Erythrozyten im Verhältnis 1:1 → Plasma oder Erythrozyten allein (CAVE: Transfusion von frischem Gruppe O-Vollblut nur durch geschultes Personal)
  • Wärmeerhalt (Spätestens jetzt!!!)
  • wenn kein Schock, bei Bewusstsein und schluckfähig orale Flüssigkeitszufuhr
  • Transfusion sollte so schnell wie möglich nach einer lebensbedrohlichen Blutung erfolgen, um das Leben des Patienten zu erhalten
  • RR-Zielwert: 100 – 110 mmHg (alternativ normal spürbarer Radialpuls)
  • bei refraktärem Schock Spannungspneumothorax als Ursache erwägen

Hypothermie-Prävention

• frühzeitige, aggressive Maßnahmen für externe Wärmezufuhr ergreifen
• Minimierung Exposition der Patient*innen ggü. kalten Boden-, Wind- und Lufttemperaturen. (Isolierung zum Boden sowie Wärmedecken)
• nasse Kleidung durch trockene ersetzen, wenn möglich
• falls vorhanden, aktive Wärmedecke um Thorax wickeln und unter die Arme in die Achselhöhlen legen (CAVE: nicht direkt auf die Haut legen –> Verbrennungsgefahr)
• falls vorhanden i.v./i.o.-Flüssigkeitstherapie mit batteriebetriebenen Infusionswärmer
• Schutz der Patient*innen vor Wind und Niederschlag

moderates oder schweres Schädel-Hirn-Trauma

• Hypoxämie-Prävention (Ziel-SpO2: > 90 – 95 %); erweitertes Atemwegsmanagement bei dauerhafter SpO2 < 90 % erwägen
• Hypotonie-Prävention (Ziel-RR: RRsys 100 – 100 mmHg), vorzugsweise mit Vollblut oder Plasma (alternativ 1 – 2 L kristalloide Lösung als Bolus)
• Behandlung von Herniation (asymmetrische oder fixierte/erweiterte Pupille(n) oder typische Körperhaltung) für max. 20 min und nur wenn rasche chirurgische Dekompression möglich
  • 250 mL 3 %ige/5 %ige ODER 30 mL 23,4 %ige hypertone NaCl langsam i.v./i.o. über 10 min, gefolgt von 0,9%iger NaCl (ei fehlender Reaktion nach 20 min wiederholen; max. 2 Dosen)
  • Punktionsstelle bzgl. Paravasaten überwachen (Therapie ggf. abbrechen)
  • Kopf in 30°-Hochlagerung, sofern kein Schock besteht und taktisch möglich
  • Halskrause, falls vorhanden, lockern und Kopf händisch immobilisieren
  • Hyperventilation bei kont. Kapnographie (Zielwert-etCO2: 32 – 38 mmHg)

penetrierende Augenverletzungen

• Schnelltest bzgl. Sehschärfe (CAVE: Dokumentation)
• Auge mit einer starren Augenklappe abdecken (CAVE: kein Druckverband)
• ggf. Antibiotika-Therapie erwägen

Monitoring

• SpO2, v.a. bei mittelschwerem/schwerem SHT (CAVE: bei Schock ggf. irreführende Werte)
• kontinuierliche etCO2-Überwachung
• weiteres Monitoring erwägen, falls indiziert, taktisch realisierbar und Technik vorhanden

Analgesie

• 500 mg Paracetamol oral (2x alle 8 h) oder 15 mg Meloxicam oral (1x tgl.) bei leichten bis moderaten Schmerzen im direkten Kampfgeschehen
• 50 g oder 0,5 – 1 µg/kg Fentanyl i.v/i.o. (Wiederholung alle 30 min) ODER 100 µg Fentanyl i.n. (Wiederholung alle 30 min)
• 20 – 30 mg (oder 0,2 – 0,3 mg/kg) Ketamin langsam i.v./i.o. (Wiederholung alle 20 min) ODER 50 – 100 mg (oder 0,5 – 1 mg/kg) Ketamin i.m./i.n. (Wiederholung alle 20 – 30 min) mit dem Ziel der Schmerzkontrolle oder Entwicklung eines Nystagmus
• falls Sedierung erforderlich bei schwerwiegenden Verletzungen aus Gründen der Patientensicherheit/des Behandlungserfolges (CAVE: Atemwegssicherung als Backup)
  • initial 1 – 2 mg/kg Ketamin langsam i.v./i.o. ODER 300 mg bzw. 2 – 3 mg/kg Ketamin i.m. mit dem Ziel einer prozeduralen (dissoziativen) Anästhesie
  • ggf. zusätzlich Gabe von 0,5 – 2 mg Midazolam i.v./i.o. erwägen
• falls längere Analgesie erforderlich, 0,3 mg/kg Ketamin in 100 mL NaCl 0,9% über 5 – 15 min als Infusion (ggf. Wiederholung nach 45 min)
• dauerhafte Überwachung des Atemwegs, der Atmung und des Kreislaufs
• bei Verwendung von Opioid-Analgetika sollte Naloxon (0,4 mg i.v./i.o./i.m./i.n.) verfügbar sein
• Ketamin nicht kontraindiziert bei SHT oder Augenverletzung, Vorsicht ist aber geboten
• bei verminderter Atmung nach Opioid-/Ketamin-Gabe, Patient*in in „Schnüffelposition“ bringen (alternativ Beutel-Maske-Beatmung)
• 4 mg Ondansetron i.v./i.o./i.m. alle 8 h nach Bedarf bei Übelkeit oder Erbrechen (max. 8 mg über 8 h)
• routinemäßige Verwendung von Benzodiazepinen wie Midazolam wird nicht zur Analgesie empfohlen; Benzodiazepine nicht prophylaktisch einsetzen; Benzodiazepine nicht in Verbindung mit einer Opioid-Analgesie verwenden

Antibiotika

• Antibiotika werden für alle offenen (Kampf)wunden empfohlen

Wundversorgung

• Suche nach weiteren Wunden und Versorgung selbiger
• Austritt von Eingeweide: Blutstillung bei unkontrollierbaren Blutungen mittels hämostyptischer Gaze; Spülung mit sauberer, möglichst warmer Flüssigkeit
• freigelegte Eingeweideanteile mit feuchten, sterilen, nicht klebendem Material abdecken, vorzugsweise durchsichtiges Material
• ausgetretene Eingeweideanteile NICHT zurück in Bauchraum schieben
• Frakturen schienen und Pulse erneut überprüfen

Verbrennungen

• Grundsatz: Beurteilung und Behandlung als Traumapatient mit Verbrennungen und nicht als Verbrennungspatient mit Trauma
• Verbrennungen im Gesicht können mit Inhalationstrauma einhergehen, daher Überwachung Atemwege & SpO2 (CAVE: bei Atemnot oder SpO2-Abfall frühzeitige chirurgische Versorgung erwägen)
• Abschätzen VKOF immer in 10%-Schritten mit Hilfe der Neuner-Regel
• Verbrennungswunden trockenen und steril abdecken (bei Verbrennungen >20 % VKOF Einwickeln in Rettungsdecke als Wunversorgung & Hypothermie-Prävention)
• Flüssigkeitstherapie mit Ringer-Laktat-, NaCl- oder Hextend-Lösung bei > 20% VKOF sobald i.v.-/i.o.-Zugang etabliert (max. 1000 mL Hextend, gefolgt von Ringer-Laktat-, NaCl-Lösung je nach Bedarf)
• initiale Flüssigkeitsmenge: % VKOF x 10 mL/h für Erwachsene mit Gewicht von 40 – 80 kg (bei > 80 kgKG für jede 10 kg zusätzlich 100 mL/h)
• bei gleichzeitigem hämorrhagischer Schock hat Schock-Behandlung Vorrang
• bei Verbrennungen < 30 % VKOF orale Flüssigkeitszufuhr erwägen, wenn Verletzte bei Bewusstsein und schluckfähig sind
• medikamentös-analgetische Therapie in Betracht ziehen

Reanimation

• kein Reanimationversuch bei Patient*innen mit Explosions- oder Penetrationstraumata und ohne Puls, Atmung oder andere Lebenszeichen

Kommunikation & Dokumentation

• mit Patient*in ermutigend, beruhigend, erklärend kommunizieren
• so schnell wie möglich Kontaktaufnahme mit taktischer Einsatzleitung
• Dokumentation aller klinischen Befunde, durchgeführten Maßnahmen & Zustandsänderungen

Transport

• Patient*innendokumentation fertigstellen und selbigen mitgeben
• Sichern aller losen Enden von Verbänden etc.
• Sichern aller Decken/Gurte etc.
• Patienten auf/für die Evakuierung vorbereiten

Tactical Evacuation Care

• Übergabe: Weitergabe von Informationen über Patienten und Zustand so klar und schnell wie möglich (Mindestinformationen: stabil oder instabil, festgestellte Verletzungen und durchgeführte Behandlungen)
• nach Evakuierung erneute Untersuchung der Verletzungen bzw. auf neue/weitere Verletzungen sowie Kontrolle aller bisher getroffenen Maßnahmen
• endotracheale Intubation anstelle Krikothyreotomie in Betracht ziehen, wenn geübte Anwender*innen anwesend
• bei respiratorischen Problemen: schnellstmögliche Sauerstofftherapie, sobald Sauerstoff verfügbar ist, bei niedriger SpO2, Verletzungen der Atemwege, Bewusstlosigkeit, SHT, Schock, Unfall in großen Höhen, Rauchgasintoxikation
• sofern während Evakuierung bei Patient*in kein Puls und/oder keine Atmung vorhanden, Durchführung einer bilateralen Nadeldekompression
• während der Evakuierung Wiederbelebungsmaßnahmen durchführen, wenn keine offensichtlich tödlichen Verletzungen vorliegen und chirurgische Weiterversorgung innerhalb kurzer Zeit möglich ist
• weiterhin mit Patient*in ermutigend, beruhigend, erklärend kommunizieren