Leitlinie „Verhinderung von Zwang – Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen“ der DGPPN (Update 2026)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN)
Klassifikation gemäß AWMF: S3
Datum der Veröffentlichung: 02.05.2026
Ablaufdatum: 01.03.2031
Quelle/Quelllink: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-022.html

Grundsätzliches

• Studie aus 2004 unter allen Menschen in Wales und England, die ein schweres Verbrechen begangen hatten, ergab, dass 5 % zuvor bereits in psychiatrischer Behandlung gewesen waren, bei den Tötungsdelikten waren es 10 %
  • häufigsten Diagnosen waren Persönlichkeitsstörungen (22 %) und Schizophrenie (19 %),
  • 61 % hatten vor dem schweren Anlassdelikt bereits Gewalttaten begangen
• bei Menschen mit psychotischen Erkrankungen fiel die Rate an Gewalttaten während der Verschreibung von Antipsychotika um 45 % und mit Stimmungsstabilisierern um 26 % gegenüber anderen Zeiträumen, in denen dieselben Personen keine Medikamente verschrieben bekamen
• zusammengefasst ist aggressives Verhalten in psychiatrischen Einrichtungen das Ergebnis eines Zusammenspiels von individuellem Erleben und Verhalten auf Mitarbeiter- und Patientenseite, situativer Merkmale und einer Eskalationskomponente

Definitionen

• Begriffe „Aggression“ und „Gewalt“ bzw. „aggressives und gewalttätiges Verhalten“ werden in der psychiatrischen Fachliteratur teilweise synonym benutzt
• eindeutige und allgemein akzeptierte Definitionen und Operationalisierungen existieren für beide Begriffe bisher nicht
• LL-Definition „Aggression“: meist affektgeladenes Angriffsverhalten, das nach außen gegen andere Menschen, Gegenstände oder Institutionen, aber auch gegen die eigene Person (Autoaggression) gerichtet sein kann
• WHO-Definition „Aggression“: Verhalten, das darauf ausgerichtet ist, Schaden gegen jemanden oder gegen etwas anzurichten (kann verbal und physisch geäußert werden)
• LL-Definition „Gewalt“: Handlungen, die die direkte Absicht implizieren, jemandem physischen Schaden zuzufügen (Subkategorie von „Aggression“ mit engerem Begriffsfeld)
• LL-Definition „Fixierung“: freiheitsentziehende Maßnahme, bei der eine am Körper oder in der unmittelbaren Umgebung der Patient*innen angebrachte mechanische Vorrichtung, die Bewegungsfreiheit einschränkt und durch die betroffene Person alleine nicht überwunden werden kann
• LL-Definition „freiheitsentziehende Maßnahmen“: mechanische, räumliche oder chemische/medikamentöse Maßnahmen, die die Bewegungsfreiheit gegen den Willen des Betroffenen einschränken und eine gewisse Intensität aufweisen
• LL-Definition „informeller Zwang“: nicht gesetzlich geregelte Weise, psychischen Behandlungsdruck auszuüben, unterhalb der Schwelle von formellem Zwang
• LL-Definition „Isolierung“: Absonderung in einen besonders gesicherten Raum
• LL-Definition: „Unterbringung“: freiheitsentziehende Maßnahme, bei der eine Person gegen ihren Willen auf einem beschränkten Raum festgehalten, ihr Aufenthalt überwacht und die Kontaktaufnahme mit Personen außerhalb der Einrichtung beschränkt werden kann
  • Unterbringung erfolgt für einen definierten Zeitraum in einer geschlossen geführten Einrichtung, also einem Krankenhaus oder einer Wohneinrichtung
• LL-Defintion „Zwangseinweisung“: Verbringung in eine (psychiatrische) Klinik unter Anwendung einer Rechtsvorschrift oder durch Gerichtsbeschluss, notfalls auch unter Einsatz unmittelbaren Zwangs
• LL-Defintion „Zwangsbehandlung“ bzw. juristische Fachbegriff „Ärztliche Zwangsmaßnahme“: Behandlung gegen den geäußerten oder auch ohne verbale Äußerung gezeigten natürlichen Willen eines psychisch erkrankten Menschen (CAVE: Zwangsbehandlung gegen den freien Willen ist nicht zulässig)

Risikofaktoren für Gewalt

• Alkohol-, Cannabis- oder Drogenmissbrauch
• Schizophrenie und andere psychotische Erkrankungen
• Cluster-B-Persönlichkeitsstörung, insbesondere einer dissozialen Persönlichkeitsstörung als Komorbidität bei einer Schizophrenie
• vorherige Gewalterfahrungen bzw. Viktimisierung (selbst Opfer von Gewalt geworden)
• feindseliges Verhalten,
• fehlende Adhärenz bzgl. der psychotherapeutischen und medikamentösen Behandlung
• schlechtere Impulskontrolle
• vorherige Straffälligkeit
• Obdachlosigkeit
• männliches Geschlecht
• Zugehörigkeit zu ethnischer Minderheit
• niedriger sozioökonomischer Status
• Suizidandrohungen (unabhängiger Prädiktor für fremdaggressives Verhalten)

Empfehlung
Fachpersonen sollen bei der Kommunikation über das Risiko für Gewalt und Straftaten Risikofaktoren differenziert bewerten und eine Stigmatisierung durch vereinfachte Darstellung als Kausalzusammenhänge vermeiden

Empfehlung
gezieltes Erfragen von persönlichen Gewalterfahrungen und deren Kontextbedingungen (Viktimisierung) kann zum Verständnis von Entstehung und Verlauf psychischer Erkrankungen beitragen und die therapeutische Beziehung verbessern

CAVE: Menschen mit Migrationshintergrund weisen nicht häufiger aggressives Verhalten auf als die Gesamtbevölkerung in Deutschland, Österreich oder der Schweiz. Diese Bevölkerungsgruppen haben ein höheres Risiko für eine Zwangsunterbringung in der Psychiatrie und von Zwangsmaßnahmen betroffen zu sein, was am ehesten auf Sprach- und Kulturbarrieren zurückgeführt werden kann.

Empfehlung
Nutzung von interkultureller und sprachlicher Kompetenz von Mitarbeitenden und bei Bedarf Gewährung von Zugang zu Sprach- und Kulturmittlern

Empfehlung
bei allen Geschlechtern dem Aspekt der Traumatisierung bei Maßnahmen gegen den Willen der Betroffenen, v.a. Zwangsmaßnahmen, in besonderem Maße Rechnung –> besonders sorgfältige Überlegungen mit entsprechender Abwägung von Sicherheitserfordernissen und möglichen Traumatisierungen (CAVE: Einstellung von Mitarbeitenden zu Zwangsmaßnahmen kann geschlechtsspezifische Besonderheiten aufweisen, die wahrgenommen und kritisch reflektiert werden sollen)

Aggression und Gewalt im Kontext psychischer Erkrankungen

• Aufnahme in eine psychiatrische Akutklinik bei aggressivem Verhalten nur, wenn das Verhalten in einem ursächlichen Zusammenhang mit einer psychischen Erkrankung steht, grundsätzlich eine Behandlungsoption besteht und entweder ein Behandlungswunsch der betreffenden Person vorliegt oder die Einwilligungsfähigkeit der Person aufgehoben ist

Ursachen aggressiver psychomotorischer Erregungszustände

• akute Hirnsubstanzschädigungen
  • unmittelbar vorangehendes Schädel-Hirn-Trauma, akute Gehirnerkrankung, z. B. Subarachnoidalblutung, Enzephalitis (neurologische Symptome können zunächst fehlen!)
  • sonstige Gehirnerkrankung (Tumor, Gefäßprozess)
  • postkonvulsiver Dämmerzustand bei Epilepsie
• chronische Hirnsubstanzschädigungen
  • Demenz, insbesondere Delir bei Demenz
  • organische Persönlichkeitsstörung
  • geistige Behinderung mit rezidivierenden, gleichartig verlaufenden Erregungszuständen
• endokrin-metabolische Entgleisungen
  • metabolische Störungen (z. B. Hypoglykämie, Exsikkose, Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz, Hyperthyreose)
  • Störungen der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse
  • Sepsis
  • postkonvulsiver Dämmerzustand bei Epilepsie
• substanzinduziert
  • Alkoholintoxikation
  • Medikamentenintoxikationen
  • Drogen- und Mischintoxikationen
  • Entzugssyndrom bzw. Delir
• primäre Störungen von Verhalten und Befinden, psychiatrische Erkrankungen
  • akute Belastungsreaktion nach psychischem Trauma
  • Erregungszustände in psychosozialen Konfliktsituationen vor dem Hintergrund psychischer Erkrankungen (z. B. Persönlichkeitsstörungen)
  • Erregungszustände in psychosozialen Konfliktsituationen ohne zugrundeliegende psychiatrische Erkrankung
  • Schmerzen (z. B. bei Harnverhalt)
  • akute Psychosen
  • Katatonie
  • Manie
• Kombinationen aus psychiatrischen Erkrankungen und Substanzen

Diagnostik

• Möglichkeiten der Anamnese- und Befunderhebung sind in der Notfallsituation häufig eingeschränkt
• wichtigsten Maßnahmen in der psychiatrischen Notfalldiagnostik von psychomotorischen Erregungszuständen bei vermuteter psychischer Erkrankung sind der Reihenfolge nach:
  • Überprüfung der Vitalparameter
  • orientierende neurologisch-psychiatrische und internistische Untersuchung und
    Befunderhebung (ggf. auch nur per Augenschein, sollte die oder der Betroffene eine
    ausführliche Untersuchung ablehnen oder sich gar dagegen wehren)
  • Fremdanamnese, wenn möglich Beobachtung des Umfelds (verwüstete Wohnung,
    Alkoholika, Spritzbesteck)
  • bildgebende Verfahren (CT oder MRT) und Labor
• bei der Diagnostik von aggressivem Verhalten im Rahmen von Erregungszuständen, v.a. bei bisher unbekannten Patient*innen vital bedrohliche bzw. überwachungspflichtige medizinische Erkrankungen & Zustände identifizieren & behandeln und dafür sowohl Querschnittsals auch Längsschnittinformationen heranziehen, um eine diagnostische Einordnung und dementsprechende Therapie einleiten zu können
• Vorhersageinstrumente (v.a. die Brøset Violence Checklist) für aggressives Verhalten in der klinischen Routinediagnostik bei Risikopopulationen (Akutpsychiatrie, Notaufnahme) eingesetzt werden, um Risikosituationen zu identifizieren, frühzeitig deeskalierend intervenieren zu können und aggressive Übergriffe zu vermeiden
  • CAVE: Instrumente zur Vorhersage aggressiven Verhaltens nicht als alleinigen Grund für den Einsatz restriktiver Maßnahmen nutzen
  • Instrumente für das Risikoassessment im akutpsychiatrischen Setting
    • Dynamic Appraisal of Situational Aggression – Inpatient Version (DASA-IV)
    • Violence Risk Screening – 10 (V-RISK-10)
    • Short-term Assessment of Risk and Treatability (START)
    • Brøset Violence Checklist (BVC)
• zentrale psychiatrische Aufgabenstellung bei allen Zuweisungen wegen Fremdgefährdung und psychischer Erkrankung ist die Einsichtsfähigkeit und Steuerungsfähigkeit zu prüfen –> ist diese gegeben, kann Behandlung nur auf freiwilliger Basis stattfinden (CAVE: psychiatrische Maßnahmen gegen den Willen sind in diesem Fall nicht möglich)
  • fachliche Entscheidungen bzgl. der Aufnahmeindikation und etwaiger Eingriffe in die Freiheitsrechte sollen sich an diesem Grundsatz orientieren
• entscheidender Beitrag des psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgungssystems zur Prävention von, im Rahmen einer exazerbierten psychiatrischen Erkrankung, auftretenden Aggression und/oder Gewalt besteht in der fachgerechten Diagnostik und Behandlung von Menschen mit psychischen Störungen und in der Bereitstellung von Hilfen besonders für die schwer psychisch Erkrankten
• Einsatz für Entstigmatisierung und für die ausreichende Bereitstellung aller niedrigschwelligen, wohnortnahen und diskriminierungsfreien Angebote durch alle Professionelle in der psychiatrischen Versorgung

ethische und rechtliche Grundlagen

• folgende Prüfungen vor jeder Entscheidung über eine Unterbringung gegen den Willen von Patient*innen:
  • Ist im Rahmen einer psychischen Erkrankung die Einwilligungsfähigkeit der Patient*innen aktuell aufgehoben?
  • Besteht eine akute Eigen- oder Fremdgefährdung?
  • Kann die Abwendung der Gefährdung nicht durch mildere Mittel oder ohne Zwang erreicht werden?
  • Ist die beabsichtigte Unterbringung verhältnismäßig im Hinblick auf das angestrebte Ziel?
• Prüfung der Anwendung rechtlicher Mittel (z.B. Strafantrages) ggü. Patient*innen im Einzelfall bei erheblichen aggressiven Übergriffen gegen Professionelle, Mitpatient*innen oder Angehörige
• RECHTLICHE GRUNDLAGEN

Grundlagen der Prävention von Zwang bei Einweisungen

Grundlagen der Prävention von Aggression und Gewalt für die psychiatrische Klinik

• Sicherstellung einer quantitativ und qualitativ ausreichenden Personalausstattung zur Prävention von Zwang und Gewalt
• alle Maßnahmen, die geeignet sind, Vertrauen und Zusammenarbeit zwischen Menschen mit psychischer Erkrankung, Angehörigen und Professionellen zu verbessern, entfalten eine generalpräventive Wirkung bezüglich aggressiven und gewalttätigen Verhaltens, z.B.
  • teambezogene Schulungsmaßnahmen aller beteiligter Berufsgruppen
  • Behandlungsvereinbarungen
  • Patientenverfügungen
  • regelhafte Einbeziehung von Angehörigen bei Einverständnis der Menschen mit psychischen Erkrankungen
  • kooperative Entscheidungsfindungen mit Menschen mit psychischen Erkrankungen
  • Nachbesprechungen
  • Angebote unabhängiger Beschwerdeinstanzen
  • besondere Berücksichtigung geschlechts- und kulturspezifischer Bedürfnisse
  • Öffentlichkeitsarbeit und Entstigmatisierung
  • Krisendienste
  • Trialog und eine enge und vertrauensvolle Kooperation im Hilfesystem
• ein dem wissenschaftlichen Erkenntnisstand entsprechendes therapeutisches Angebot wirkt indirekt gewaltpräventiv –> Träger psychiatrischer Einrichtungen sollen deshalb dafür Sorge tragen, solche Maßnahmen bzw. Verfahren zu realisieren
• psychiatrische Stationen sollten i.d.R. mit offenen Stationstüren geführt werden (eingebettet in ein geeignetes organisatorisches und therapeutisches Gesamtkonzept)
• keine individuellen Zwangsmaßnahmen wie Fixierungen oder Isolierungen anwenden, um ein Entweichen von offenen Stationen zu verhindern
  • Türschluss, wenn ein Entweichen einer untergebrachten Person von einer offenen Station nicht mit intensivierter Betreuung oder anderen geeigneten therapeutischen Maßnahmen zu verhindern und von einer erheblichen Gefährdung im Fall einer Entweichung auszugehen ist
  • CAVE. offene Stationstüren sollten nicht zu Lasten anderer wichtiger Aspekte von Autonomie und Sicherheit realisiert werden
• geeignete und qualitativ hochwertige Architektur und Raumgestaltung kann die Häufigkeit von Zwangsmaßnahmen und vermutlich auch aggressiven Vorfällen reduzieren (Berücksichtigung dieser Gesichtspunkte bei der Planung und beim Betrieb psychiatrischer Einrichtungen)
• empathische Interaktion mit Menschen mit psychischen Erkrankungen mit dem Ziel, eine vertrauensvolle therapeutische Beziehung aufzubauen und die individuelle Sichtweise des Menschen mit psychischer Erkrankung wertfrei zu verstehen –> kann aggressive Vorfälle und Häufigkeit von Zwangsmaßnahmen reduzieren
• möglichst partizipative Gestaltung der Beziehung zu Patient*innen mit Vertrauen als Fundament (CAVE: inhärentes Machtgefälle zw. Fachperson und Patient*innen bewusst reflektieren, um un- bzw. beabsichtigten darauf beruhenden Einsatz von psychologischem Druck oder informellem Zwang zu vermeiden)
• intensive Betreuungsmaßnahmen so gestalten, dass sie Beziehungsaufbau ermöglicht, um Sicherheit für Menschen mit psychischer Erkrankung zu gewährleisten und sie bei der Bewältigung ihrer Krisen zu unterstützen (Durchführung durch qualifizierte Mitarbeitende)
• Angebote der Ethikberatung als Unterstützung Professionelle in der Psychiatrie, eine ethisch gut begründete Entscheidung für oder gegen die Anwendung von Zwang zu treffen –> Angebote der Ethikberatung m Zusammenhang mit Zwangsmaßnahmen etablieren und nutzen
• Förderung des Einbezugs von Menschen mit eigener Erfahrung mit psychischer Erkrankung und deren Behandlung im Hinblick auf Prävention von Zwang und Gewalt auf verschiedenen Stufen, z.B.
  • Entwicklung und Evaluation von Standards zu Zwangsmaßnahmen
  • Planung von Baumaßnahmen
  • Planung von Behandlungskonzepten
  • Durchführung von Antistigmakampagnen
  • Ausbildung von Professionellen
  • Mitbehandlung anderer Menschen mit psychischen Erkrankungen sowie im Rahmen von Trialog-Foren
• Instrumente zur Vorausplanung (Patientenverfügungen, Behandlungsvereinbarungen, Krisenpässe u. ä.) können dazu beitragen, die vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Behandelnden und Menschen mit psychischen Erkrankungen zu stärken
• Instrumente der Vorausplanung zwischen Menschen mit psychischen Erkrankungen und Behandelnden zur Reduktion von Zwangseinweisungen aushandeln und schriftlich festhalten
• Einsatz strukturierter Trainingsprogramme in Einzel- oder Gruppen-Settings zur Behandlung wiederkehrenden aggressiven Verhaltens bei unterschiedlichen psychischen Störungen

Handlungsempfehlungen für die psychiatrische Klinik

Kommunikations- und Sicherheitstrainings

• Deeskalation
  • Deeskalation durch eine Haltung vermitteln, die Empathie, Sorge, Respekt, Ernsthaftigkeit und Fairness signalisiert
  • Deeskalation durch strukturierte Risikoabschätzung begleiten (unter Berücksichtigung von Symptomatik, Vorgeschichte, Substanzkonsum und situativen Faktoren)
  • Risikoeinschätzungen und Interventionen sollen möglichst im Team absprechen
  • Deeskalation hat das Ziel, die Situation zu kontrollieren, aber nicht die Patient*innen zu kontrollieren
  • Deeskalation ist am erfolgversprechendsten, wenn sie als frühe Intervention erfolgt
  • deeskalierende Maßnahmen mit dem notwendigen Selbstvertrauen und der entsprechenden Sicherheit vornehmen, ohne jedoch provozierend zu wirken
• Selbstregulation von Mitarbeitenden schulen, indem Kompetenz zum Stressmanagement und der Emotionsregulation gestärkt wird (Mitarbeitende sollen dabei reflektieren, wie sich ihre Haltungen, Wahrnehmungen, Reaktionen auf und die emotionale Bewertung von Stress, Wut und Aggressionen auf Menschen in ihrer Arbeitsumgebung auswirken)
• alle Mitarbeitenden in Deeskalationstechniken und Strategien im Rahmen von Aggressionsmanagement-Trainings zum Umgang mit aggressivem Verhalten schulen und trainieren (CAVE: Planung und Durchführung der Schulungsmaßnahmen sollte auch Peer-Begleitende und ggf. auch Polizei einbeziehen)
• bestehender Bedarf an präventiv wirksamen Rahmenbedingungen, Angeboten und Interventionen zur Reduktion von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen nach folgenden Grundsätzen
  • jede Form der Immobilisierung (inkl. Festhalten) nur als Ultima Ratio und unter strenger Verhältnismäßigkeitsprüfung
  • Festhalten durch Personal umfasst eine kurze zeitliche Dauer von wenigen Minuten
  • Schmerz-verursachende Techniken vermeiden
  • neue Alternativen vor Einführung unter Berücksichtigung von Patient*innenperspektive wissenschaftlich untersuchen
  • Intensivbetreuung (1:1-Begleitung) bevorzugt prüfen
• Techniken vermitteln, die den Mitarbeitenden in jeder Phase der Eskalation aggressiven Verhaltens deeskalierende und sicherheitsfördernde Optionen bieten (Schulung einer Kombination von Deeskalationstechniken mit Abwehrtechniken und sicheren Interventionen zur Durchführung von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen)
  • CAVE: Deeskalationsmaßnahmen prioritär schulen, damit die Abwehrtechniken nicht dominieren
• wirksame Implementierung von Schulungsmaßnahmen zur Vermeidung von Zwangsmaßnahmen erfordert die Weiterentwicklung klinischer Einrichtungen auf personeller wie organisationaler Ebene (Schulungsmaßnahmen und Deeskalationstrainings sollten sich im Rahmen von komplexen Interventionen an Mitarbeitende aller Professionen und an Führungspersonal richten)
• Sicherstellung einer systematischen Nachsorge für von Patient*innenübergriffen betroffene Mitarbeitende, die auch auf die Prävention von Folgeerkrankungen abzielt
• Nachbesprechung der Situation, Information und Beratung (im Sinne der sekundären und tertiären Prävention) über die Vermeidung künftiger krankheitsbedingter Risiken aggressiven Verhaltens für die Angehörigen eines Menschen mit psychischer Erkrankung, die durch eine krankheitsbedingte Handlung körperlich oder psychisch geschädigt worden sind oder die Zeug*innen von fremdaggressivem Verhalten ihres Angehörigen geworden sind

freiheitsentziehende Zwangsmaßnahmen

• freiheitsbeschränkende und freiheitsentziehende (Zwangs-)Maßnahmen ausschließlich als Intervention der letzten Wahl auf ärztliche Anordnung von geschulten Mitarbeitenden durchführen, wenn zuvor alle Deeskalationsversuche sowie das Angebot milderer Mittel erfolglos blieben und akute Gefahr zum unmittelbaren Eingreifen nötigt
• Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zwischen Zweck und Risiken der freiheitsbeschränkenden bzw. –entziehenden Maßnahmen sorgfältig abwägen
• Dauer soll so kurz wie möglich halten, die Möglichkeit einer Beendigung regelmäßig prüfen
• Entscheidung über die Beendigung einer Maßnahme interprofessionell treffen und auf entsprechend qualifizierte Mitarbeitende aus der Pflege delegieren
• wenn freiheitsbeschränkende bzw. entziehende Maßnahmen wegen aggressiven Verhaltens unvermeidlich sind, unter Berücksichtigung der Gesamtsituation und individueller Patient*innenpräferenzen, ggf. auch festgelegt in Vorausverfügungen, entscheiden, welche Maßnahme am wenigsten einschränkend und am ehesten angemessen ist (Spektrum von Time-out über 1:1-Betreuung, Isolierung, Festhalten bis zur Fixierung)
• psychiatrische Einrichtungen sollen die Möglichkeit vorhalten, verschiedene Formen freiheitsbeschränkender Maßnahmen durchzuführen
• entsprechende Rückzugsräume mit der Möglichkeit zur Beruhigung und Beschäftigung als Alternativen zur Isolierung anbieten
• Nachbesprechungen nach Zwangsmaßnahmen anbieten, durchführen und dokumentieren
• komplexe, strukturierte Behandlungsprogramme zur Reduktion von Zwang durchführen, von der Klinikleitung aktiv unterstützen und fördern

Durchführung von Zwangsmaßnahmen

• Einleitung einer freiheitsbeschränkenden oder freiheitsentziehenden Maßnahme
  • vor jeder freiheitsbeschränkenden Maßnahme besteht meist ein Entscheidungsspielraum über Art und Intensität (Festhalten, Fixierung, Isolierung, Notfallmedikation)
  • Maßnahme wählen, die die betroffene Person als am wenigsten eingreifend erlebt (ggf. kurzfristig erfragen oder aus Vorausplanung/Nachbesprechung übernehmen)
  • Auftreten und Kommunikation sollen von Respekt, Einfühlung und Fairness geprägt sein
  • Maßnahmen müssen verständlich angekündigt werde
  • Ziel bleibt stets, die Kooperationsbereitschaft der Person zurückzugewinnen
• Anordnung einer freiheitsbeschränkenden oder freiheitsentziehenden Maßnahme
  • freiheitsbeschränkende Maßnahmen dürfen nur nach persönlicher ärztlicher Untersuchung angeordnet und schriftlich dokumentiert werden
  • bei Maßnahmen ohne vorherige Anordnung (Notwehr, Notstand, Gefahr im Verzug) muss die ärztliche Überprüfung der Notwendigkeit sofort nachgeholt werden
  • Fortdauer der Maßnahme ist engmaschig zu prüfen
  • kürzere Überprüfungsintervalle helfen, die Dauer der Maßnahme zu verkürzen
• Überwältigung
  • konkretes Vorgehen bei Überwältigung orientiert sich an Deeskalations‑ und Schulungsmaßnahmen
  • Maßnahme ist höchste menschenwürdige Gestaltung einzuräumen
  • Entfernen persönlicher/gefährlicher Gegenstände nur, wenn medizinisch oder sicherheitsbedingt zwingend erforderlich
  • Entkleiden aus Sicherheitsgründen ist kritisch zu hinterfragen und Komplikationen sind bei guter Betreuung erkennbar
  • (Re‑)Traumatisierung berücksichtigen und Alternativen anbieten (z.B. kontinuierliche persönliche Betreuung)
• Durchführung
  • Sicherheitsaspekte und Betreuung während freiheitsbeschränkender Maßnahmen müssen verbindlich in internen Standards geregelt und regelmäßig geschult werden
  • bei Fixierung ist bzw. bei Isolierung soll eine durchgehende 1:1‑Betreuung durch therapeutisches/pflegerisches Personal erfolgen
  • während der gesamten Maßnahme muss die ständige Möglichkeit persönlichen Kontakts gewährleistet sein
  • während Fixierung/Isolierung Trinken, Essen, Hygiene, Ausscheidungen, Orientierung und Kontakt würdig ermöglichen
  • Betroffene sollen die voraussichtliche Dauer und die Bedingungen für eine Aufhebung klar mitgeteilt bekommen
  • sichtbare Uhr soll jederzeit Orientierung ermöglichen
  • Festhalten sollte durch mind. 3 Personen im Stehen oder Sitzen erfolgen
  • liegend auf dem Boden sollte nur dann festgehalten werden, wenn anderweitig keine ausreichende Sicherheit zu gewährleisten ist (CAVE: Mensch sollte mit Gesicht nach oben gehalten werden; bei Haltetechniken im Liegen unbedingt zusätzlicher Druck auf Thorax und Bauch vermeiden)
• Traumatisierung
  • moderierte und strukturierte Nachbesprechung von aggressiven Vorfällen und Zwangsmaßnahmen zeitnah, wiederholt und ggf. auch poststationär anbieten
  • Nachbesprechung möglichst gemeinsam mit einer an der Zwangsmaßnahme beteiligten Person und den zuständigen Therapeut*innen (Ziel: Stärkung der Selbstbestimmung, der psychischen Verarbeitung der Maßnahme und der Wiederherstellung von Vertrauen in das Behandlungsteam)
  • in Nachbesprechung soll psychischen Belastungen und den Symptomen einer PTBS auch im Verlauf besondere Aufmerksamkeit zukommen
  • Gesprächsinhalte und getroffene Absprachen in der Patientenakte dokumentieren und in der Behandlungsplanung, auch bei Wiederaufnahmen, berücksichtigen
  • Mitpatient*innen, die durch den Vorfall stark belastet sind, Einzelgespräche anbieten

medikamentöse Zwangsmaßnahmen

• bei Indikationsstellung für medikamentöse Notfallbehandlung gegen den Willen der Patient*innen sowohl die Verletzung von Freiheitsrechten und der körperlichen Unversehrtheit als auch die akute Notwendigkeit der Gefahrenabwehr abwägen (CAVE: Aspekte der Abwägung dokumentieren; vorausverfügte oder mutmaßlichen Wille der Patient*innen berücksichtigen und dokumentieren)
• Willensäußerungen von Patient*innen, die im Zustand der Einwilligungsfähigkeit abgegeben wurden, z.B. in Behandlungsvereinbarungen (Behandlungsgrundsätze, Behandlungspläne), sog. Krisenpässen oder Patientenverfügungen müssen beachtet werden, soweit sie auf die Situation anwendbar sind (CAVE: auch bei einer für erforderlich gehaltenen Behandlung unter Anwendung von Zwang Patient*innen verbleibende Entscheidungsmöglichkeiten mit Alternativen anbieten, z.B. hinsichtlich Substanzwahl und Applikationsart)
• Wahl der Applikationsart (oral vs. Intramuskulär vs. Intravenös) soll neben medizinischen auch ethische Aspekte berücksichtigen (CAVE: Entkleiden unter Zwang vermeiden; wenn mgl., orale Einnahme einer parenteralen Applikation vorziehen; Würde der Patient*innen bei jeglicher Interaktion gewähren)
• Substanzwahl
  • Aripiprazol, Haloperidol + Lorazepam, Lorazepam, Olanzapin oder Ziprasidon sind bei parenteraler Applikation wirksam –> Einsatz zur Behandlung von Agitation und Aggression im Rahmen akuter Erregungszustände
  • Haloperidol nur bei Psychosen allgemein, Aripiprazol und Olanzapin bei Schizophrenie & Manie und Ziprasidon nur bei Schizophrenie parenteral zugelassen (CAVE: Behandlung anderer Erregungszustände erfolgt als off-label)
  • kein Haloperidol als Monotherapie bei nicht intoxikierten Patient*innen nicht (CAVE: mehr UAW als bei anderen Medikamenten)
  • kein Midazolam bei psychiatrischen Indikationen (CAVE: erhöhte Gefahr der Atemdepression)
  • Loxapin ggf. inhalativ wegen der schnellen Wirksamkeit mit Einverständnis der Patient*innen einsetzen (CAVE: kann aber wegen begrenzter Zulassung, der inhalativen Applikation und der respiratorischen UAW in nur wenigen klinischen Situationen angewendet werden)
  • kein Olanzapin in Kombination mit Benzodiazepinen
  • orale Medikation bei gegebenem Einverständnis der Patient*innen bevorzugen
  • alleinige Benzodiazepin-Gabe bei bei Notfallmedikationen ohne Zustimmung der Patient*innen erwägen, um UAW wie Frühdyskinesien zu vermeiden
  • bei aggressiven Erregungszuständen im Rahmen von Intoxikationen mit Alkohol, Mischintoxikationen, Intoxikation mit unbekannten Substanzen oder diagnostisch unklaren Zustandsbildern besondere Zurückhaltung ggü. sedierender Medikation –> Haloperidol als Monotherapie und intensive Überwachung
  • engmaschige klinische Überwachung durch qualifiziertes Personal nach medikamentöser Behandlung aggressiver Erregungszustände
  • Patient*innen in Erregungszustand sind sowohl durch die möglicherweise adrenerge Stimulation als auch durch unerwünschte Wirkungen der verabreichten Medikation gefährdet –> besonder Gefahr für Herzrhythmusstörungen und für extrapyramidale Symptome (Frühdyskinesien) sowie bei allen sedierenden Substanzen für Atemdepression & hypotone Kreislaufdysregulation
  • Biperiden zur Behandlung von Frühdyskinesien und Flumazenil zur Antagonisierung einer Benzodiazepinwirkung mit der Möglichkeit einer intravenösen Applikation vorhalten (inhalatives Loxapin für ß2-Mimetikum)

• rezidivierendes aggressives Verhalten bei psychotischen Störungen
  • bei rezidivierend aggressivem Verhalten bei psychotischen Störungen diese gemäß den Leitlinien für die Grunderkrankung medikamentös behandeln
  • bei rezidivierendem aggressivem Verhalten und Adhärenzproblemen Umstellung auf ein Depotpräparat mit den Patient*innen erörtern
  • Haloperidol decanoat ist für Schizophrenie und schizoaffektive Psychosen zugelassen (andere Depotneuroleptika sind für die Schizophrenie zugelassen; ansonsten off-label)
  • Behandlungsversuch mit Clozapin unter Beachtung der Kontraindikationen und erforderlichen Kontrollen bei aggressivem Verhalten im Rahmen von therapieresistenten psychotischen Störungen
    • Serumspiegel möglichst im oberen Referenzbereich
    • außer für Clozapin sind keine klaren Empfehlungen für oder gegen einzelne Substanzen aus der umfangreichen Studienlage abzuleiten
    • Clozapin nur zugelassen zur Behandlung der therapieresistenten Schizophrenie, wobei mind. 2 Antipsychotika, davon mind. ein „atypisches“ Antipsychotikum, nicht ausreichend wirksam oder verträglich gewesen sein müssen
    • Behandlung erfolgt ansonsten als Off-label-Use
  • antipsychotische Kombinationstherapie bei aggressivem Verhalten bei therapieresistenten psychotischen Störungen in Einzelfällen erwägen (vorwiegend mit Clozapin und einer Substanz, die eine starke Blockade von D2-Rezeptoren hervorruft)
  • Überschreitung der empfohlenen Dosisobergrenzen in Einzelfällen unter Kontrolle des Serumspiegels und sorgfältigem klinischen Monitoring (CAVE: Off-label-Use)
  • keine augmentative Behandlung mit Carbamazepin, Lithium, Lamotrigin oder Valproat zur Verbesserung der Allgemeinsymptome, Positivsymptome, Negativsymptome oder Aggressivität bei medikamentöser Behandlungsresistenz bei schizophrenen Psychosen
  • bei aggressivem Verhalten und therapieresistenten psychotischen Störungen unter Beachtung der Kontraindikationen ein Behandlungsversuch zusätzlich zur antipsychotischen Medikation mit Valproat nur dann, wenn affektive Störungskomponente vorliegt (bipolar oder schizoaffektiv) und keine andere Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung steht
  • bei rezidivierend aggressivem Verhalten und therapieresistenten schizophrenen Psychosen kein Behandlungsversuch mit:
    • Stimmungsstabilisierern
    • Betablockern
    • Benzodiazepinen (außer bei akuten Erregungszuständen)
  • Behandlung mit Antipsychotika, Stimmungsstabilisierern oder Omega 3-Fettsäuren bei rezidivierendem impulshaft aggressivem Verhalten bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen gemeinsam mit den Patient*innen erwägen (CAVE: Behandlung erfolgt, wenn keine entsprechende Komorbidität vorliegt, off-label; keine Benzodiazepine)
  • bei dissozialer Persönlichkeitsstörung reicht Evidenz für konkrete Empfehlungen nicht aus
• rezidivierendes aggressives Verhalten bei demenziellen Erkrankungen
  • bei Demenz Möglichkeiten der Gestaltung geeigneter Umgebungsbedingungen und zwischenmenschlicher Beziehungen vor der Indikationsstellung für Pharmakotherapie ausschöpfen (CAVE: suffiziente Behandlung von Schmerzen und anderen somatischen Beeinträchtigungen gewährleisten)
  • bei medikamentöser Behandlung rezidivierenden aggressiven Verhaltens bei Menschen mit Demenzerkrankungen Überprüfung nach vorab definierten Kriterien nach Zeitraum von 4 – 8 Wochen (Risperidon ist zur Kurzzeitbehandlung der anhaltenden Aggressivität bei Menschen mit mäßiger bis schwerer Alzheimerdemenz und Eigen- oder Fremdgefährdung für bis zu 6 Wochen zugelassen)
  • falls medikamentöser Behandlungsversuch bei aggressivem Verhalten und Agitation bei Demenz unternommen wird, soll dieser mit Risperidon unter sorgfältiger Abwägung von potentiellem Nutzen und Nebenwirkungen in einschleichender Dosierung mit max. Dosis von 2 mg unternommen werden (Zulassung max. für 6 Wochen und nur bei Demenz vom Alzheimertyp) –> Behandlungsdauer sollte möglichst kurz halten, Haloperidol nur bei zusätzlichem Delir verwenden, Quetiapin bei aggressivem Verhalten und Agitation bei Demenz nur bei Kontraindikationen für andere Antipsychotika
  • zur Behandlung von Aggression im Rahmen einer Agitiertheit sollten auch Melperon oder Pipamperon eingesetzt werden
  • Behandlungsversuch mit Carbamazepin bei rezidivierendem aggressivem Verhalten bei Demenz erwägen, wenn Antipsychotika sich als nicht ausreichend wirksam erwiesen haben (CAVE: Off-label-Use)
  • kein Valproat wegen des als ungünstig eingeschätzten Wirkungs-/Nebenwirkungsprofils bei dieser Indikation
  • keine Benzodiazepine, Betablocker, SSRI, typische Antipsychotika wegen des als ungünstig eingeschätzten Wirkungs-/Nebenwirkungsprofils
• rezidivierendes aggressives Verhalten bei Intelligenzminderung und autistischen Störungen
  • primär zugrundeliegende körperliche oder psychische Erkrankungen bei aggressivem Verhalten von Menschen mit Intelligenzminderung behandeln (CAVE: ohne Vorliegen einer solchen Komorbidität Indikation für Pharmakotherapie kritisch stellen)
    • heilpädagogisch instruiertes Verhalten und entsprechende Interventionen (Erregungsniveau absenken, Reizüberflutung vermeiden, deeskalieren, im Zweifel die Situation verlassen) vorrangig einsetzen
    • Pharmakotherapie erwägen, wenn nur dadurch restriktive Maßnahmen verhindert, Inklusion erhalten oder gefördert werden können
    • möglichst niedrige Dosierung anstreben, die Notwendigkeit einer Fortführung der Behandlung soll in angemessenen Zeiträumen auch mittels Reduktions- bzw. Absetzversuchen überprüfen
  • Behandlung mit einem Antipsychotikum erwägen, wenn nichtpharmakologische Behandlungen ausgeschöpft sind (CAVE: Behandlung erfolgt bei Erwachsenen ohne psychotische Symptome off-label)
  • Behandlung mit einem Stimmungsstabilisierer oder einem Betablocker erwägen, wenn eine Pharmakotherapie indiziert ist und Antipsychotika nicht eingesetzt werden können oder nicht wirksam sind (CAVE: Behandlung erfolgt off-label)
• rezidivierendes aggressives Verhalten bei Delir
  • vordergründig Behandlung der zugrundeliegenden Ursachen und Delirsymptom bei aggressivem Verhalten im Rahmen von Delirien (beruhigende, reorientierende und angstlösende Interventionen in Verbindung mit engmaschiger Begleitung unter Einbezug von Vertrauenspersonen und Sicherstellung einer stabilen, freundlichen und möglichst bekannten Umgebung gewährleisten)
  • bei psychotischem Erleben und aggressivem Verhalten im Rahmen eines Delirs – Beeinträchtigungs-, Vergiftungs-, Beziehungswahn – niedrige Haloperidoldosen einsetzen (CAVE: Sedierung und Tag-Nacht-Rhythmus-Unterstützung mit niederpotenten Antipsychotika; delirogene Medikamente vermeiden)
  • Einsatz von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen ggü. Medikamenten kritisch abwägen
    • Medikamente bergen die Gefahr von zusätzlichen Kreislaufnebenwirkungen, Stürzen und weiterer kognitiver Verschlechterung
    • körpernahe Fixierungsmaßnahmen sind selbst delirogen und können zu körperlichen Komplikationen wie Dekubitus, Muskelabbau und erhöhtem Infektionsrisiko führen
  • Benzodiazepine zur evidenzbasierten Behandlung von Alkohol- und Benzodiazepin-Entzugsdelirien mit aggressivem Verhalten einsetzen
  • bei den nicht substanz-bedingten Delirien insbesondere des höheren Alters (> 65 J.) und bei akuter oder chronischer Hirnschädigung nur wenige Belege für den Nutzen von Benzodiazepinen und Z-Substanzen vorliegend, aber viele Hinweise für ungünstige Effekte auf Kognition und Motorik, insbesondere auch eine Verschlechterung und Verlängerung des Delirs –> Verwendung von Benzodiazepinen deshalb sehr kritisch abwägen und der Notfallsituation vorbehalten
  • neben der Delirogenität und paradoxen Reaktionen sowie reduzierter Neuroplastizität auch die ungünstige Auswirkung auf die respiratorische Situation berücksichtigen

weiteres Vorgehen

• greiheitsentziehende Maßnahmen sind schwerwiegende Eingriffe in die Grundrechte –> zuverlässig und vollständig im Hinblick auf Anlass, vorherige Deeskalationsversuche Rechtsgrundlage, Art und Dauer der Maßnahme, sowie Zeitpunkt und Art der Nachbesprechung dokumentieren (CAVE: gesetzliche Regelungen, je nach Rechtsgrundlage und Bundesland, beachten)
• Betroffene von Zwangsmaßnahmen umfassend über ihre Rechte (z.B. gerichtliche Prüfung) aufklären
• nach Fixierung in der öffentlich-rechtlichen Unterbringung Betroffenen über die Möglichkeit aufklären und die Zulässigkeit der Maßnahme gerichtlich überprüfen
• aggressive Übergriffe von Patient*innen mit einer standardisierten Dokumentation (z. B. SOAS-R) erfassen
• Möglichkeiten juristischer Überprüfungen der Zulässigkeit von Zwangsmaßnahmen sind wesentliches Instrument zur Wahrung der Patientenrechte –> externe/unabhängige Kontrolle von Zwangsmaßnahmen soll erfolgen und soll unterstützt werden