Leitlinie „Tactical Emergency Casualty Care (TECC) for BLS/ALS Medical Provider – Response to Chemical Warfare Agents/Events“ des JTS

veröffentlichende Fachgesellschaft: Joint Trauma System – Department of Defense Center of Excellence for Trauma
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 15.07.2021
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://jts.health.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs

Direct Threat Care (DTC)/Hot Zone

1. geeignete persönliche Schutzausrüstung (PSA) anlegen oder an sichereren Ort begeben
   • berücksichtigen, dass Bedrohungen dynamisch sind
2. Weitergabe der Information über erkannte Bedrohungen mit dem Hinweis bzgl. Evakuierung an alle Einsatzkräfte
3. Verletzte an sichereren Ort bringen
   • wache Patient*innen anweisen sich PSA, falls möglich, anzuziehen und/oder an sichereren Ort zu begeben
   • bei bewusstlosen Patient*innen Risiken und Vorteile eines sofortigen Rettungsversuchs abwägen
4. wenn zusätzlich zur CBRN-Exposition ein Trauma vorliegt, lebensbedrohlichsten Zustand ermitteln und zuerst behandeln
   • falls Blutung nicht lebensbedrohlich ist oder unter Kontrolle ist, CBRN-Exposition stoppen und Antidot-Therapie einleiten (bei Antidot-Therapie bei Ablegen des Atemschutzes Risiko/Nutzen-Verhältnis abwägen)

wirkstoffspezifische Maßnahmen

• Nervengift
  • bei wachen Patient*innen ohne ZNS-Symptomatik, Miosis, Rhinorrhoe oder Kopfschmerzen/Schwindel Antidot-Therapie erst nach Dekontamination und/oder Transfer in Cold Zone durchführen
  • bei wachen Patient*innen mit leichter ZNS-Symptomatik, Schwitzen, Faszikulationen, übermäßiger Mund-/Nasensekretion, Magenkrämpfen oder unwillkürlichem Urinieren/Deffäkieren Gabe von 2 mg Atropin i.m.
    • ggf. nach 15 min bis zu dreimal wiederholen, falls keine Besserung eintritt (keine max. Atropin-Dosis)
  • bei bewusstlosen oder nicht gehfähigen Patient*innen, welche desorientiert sind, mäßige Anzeichen einer ZNS-Störungen oder mäßige Atemnot aufweisen Gabe von 4 mg Atropin i.m.
    • Wendl-Tubus und/oder Stabile Seitenlage in Betracht ziehen
    • ggf. nach 15 min bis zu dreimal wiederholen, falls keine Besserung eintritt (keine max. Atropin-Dosis)
  • bei bewusstlosen Patient*innen mit schwerer ZNS-Symptomatik oder schwerer Atemnot Gabe von 6 mg Atropin i.m. PLUS 10 mg Diazepam/Midazolam i.m.
    • ggf. nach 15 min bis zu dreimal wiederholen, falls keine Besserung eintritt (keine max. Atropin-Dosis)
    • Atemwegssicherung erwägen
• Opioid-Intoxikation
  • bei wachen Patient*innen mit leichten Symptomen Antidot-Therapie bis nach Dekontamination oder Transfer in Cold Zone aufschieben
  • bei wachen Patient*innen mit deutlichen Symptomen 4 mg Naloxon i.m./i.n. verabreichen, wenn die Atemwege gefährdet sind; ggf. nochmals 2 mg Naloxon applizieren
  • bei bewusstlosen Patient*innen mit/ohne Atembeeinträchtigung 4 mg Naloxon i.m./i.n. verabreichen; falls bis zu 10 mg Naloxon frustran sind, nach weiteren Ursachen suchen
• Cyanide
  • bei wachen Patient*innen ohne Atemwegsgefährdung und ohne Zeichen einer CO-Intoxikation 0,3 mL Amylnitrit inhalativ in Intervallen von 15 Sekunden verabreichen
  • bei Patient*innen mit schwerer ZNS-Symptomatik oder Atemstillstand ohne Verdacht/Nachweis einer CO-Vergiftung Amylnitrit 0,3 mL inhalativ verabreichen
    • einfache Atemwegssicherungsmaßnahmen in Betracht ziehen
• Inhalation von Chlor
  • rasche Entfernung aus kontaminierter Umgebung und rasche Dekontamination
• Kontamination der Hautgiften
  • Behandlung wie bei Behandlung (Verletzungen ggf. auch erst nach 19 – 24 h sichtbar)
  • Behandlung von Inhalationsverletzungen berücksichtigen
• Kontamination der Haut mit Fluorwasserstoffsäure (HF)
  • Kalziumglukonatpaste/-gel auftragen
  • Verbrennungsstelle massieren oder durch Patient*in massieren lassen bis der Schmerz gelindert ist

Indirect Threat Care (ITC)/Warm Zone

• wenn Patient*innen eine Waffe mitführen, diese sicher verwahren
• Bewusstseinszustand kann sich schnell und ohne Vorwarnung verschlechtern
• Untersuchung gemäß (MARCHE)2-Algorithmus durchführen
• Dokumentation

massive/kritische Blutung

• falls möglich, Bereich um offene Wunden herum auf sichtbare Verunreinigungen untersuchen; ggf. Dekontamination durchführen
• alle Maßnahmen aus Warm Zone durch „saubere“ Hilfsmittel ersetzen
  • ggf. auch Konversion des Tourniquet in Betracht ziehen
• Austausch von „verschmutzten/kontaminierten“ Tourniquets
  • Wunde vollständig freilegen
  • Tourniquet auf Wirksamkeit und Notwendigkeit untersuchen
  • Tourniquet ggf. fester ziehen oder zweiten anlegen
  • falls Tourniquet nicht erforderlich, andere Techniken zur Blutstillung anwenden
  • Dekontamination proximal und distal des „verschmutzten/kontaminierten“ Tourniquets
  • nach ordnungsgemäßem Anlegen eines neuen Tourniquets schmutzigen Tourniquet langsam entfernen und Wirksamkeit des sauberen Tourniquets prüfen
• Ablauf der Konversion des „verschmutzten/kontaminierten“ Tourniquets
  • Wunde vollständig freilegen
  • Tourniquet hinsichtlich Wirksamkeit und Notwendigkeit prüfen
  • Tourniquet ggf. fester ziehen oder zweiten anlegen
  • falls Tourniquet nicht erforderlich, andere Techniken zur Blutstillung anwenden
  • Dekontamination proximal und distal des „verschmutzten/kontaminierten“ Tourniquets
  • vollständiges Wound-Packing mit hämostatischer Gaze ab und Druckverband anlegen
  • nach ordnungsgemäßem Anlegen des Druckverbandes „verschmutzten/kontaminierten“ Tourniquet entfernen und Haut in diesem Bereich dekontaminieren
• wenn Tourniquetwechsel fehlschlägt, keine mehrmaligen Versuche
• Dokumentation des Zeitpunkt des Austauschs/der Anlage

Atemwegsmanagement

• sofern der/die Patient*in einen Mundschutz trägt und es zu Atemwegsbeeinträchtigungen kommt, Risiko/Nutzen-Verhältnis bzgl. Mundschutz abnehmen oder anbehalten abwägen
• bei Exposition mit Nervenkampfstoff oder toxischen Industriechemikalien und Atemwessymptomatik (Sekretion, Verengung, Entzündungsreaktionen) 2 mg Atropin i.m. über 3 – 5 min
• wenn die vorangegangenen Maßnahmen erfolglos waren oder bei bestehender Gefahr, dass die Atemwege durch chemische Kampfstoffe gefährdet sind, folgende Möglichkeiten der Atemwegssicherung abwägen
  • supraglottische Atemwegshilfe (LT, LaMa)
  • oro-/nasotracheale Intubation
  • chirurgische Krikothyreotomie (ggf. mit Lidocain bei Bewusstsein)
• Sauerstoff-Gabe
• alle Maßnahmen zur Atemwegssicherung, die vor der Dekontamination durchgeführt wurden, müssen während/nach der Dekontamination erneuert/ersetzt werden

i.v.-Zugang

• wenn Antidot-Gabe i.v. notwendig, min. 18G-pVK oder i.o.-Zugang
• Zugang erst legen, nachdem die Stelle dekontaminiert worden ist
• bei Verdacht auf Cyanidvergiftung wegen möglicher Medikamenten-Unverträglichkeit zwei Zugänge legen

Breathing

• Nervengifte
  • 2 mg Atropin i.m./i.v./i.o. alle 3 – 5 min verabreichen bis zur wahrnehmbaren Besserung
• Atemgift (mit Blasenbildung)
  • Gabe von Albuterol/Beta-2-Agonisten
  • falls verfügbar, Beatmung mit PEEP von 10 – 20 cmH20 in Betracht ziehen
• Cyanid-Intoxikation
  • Amylnitrit inhalativ, sofern kein Verdacht auf CO-Vergiftung besteht
  • wenn ein i.v.-/i.o.-Zugang möglich
    • Amylnitrit-Gabe
    • 300 mg Natriumnitrit (10 mL einer 3%igen Lösung) als Infusion über 5 min, unmittelbar gefolgt von 12,5 g Natriumthiosulfat (50 mL einer 25%igen Lösung) als Infusion über 10 min ODER
      5 g Hydroxocobalamin als Infusion über 15 min UND 12,5 g Natriumthiosulfat (50 mL einer 25%igen Lösung) als Infusion über 10 min (falls verfügbar). (CAVE: Hypotonie)
    • bei Wiederauftreten der Symptome Natriumnitrit und Natriumthiosulfat in halber Dosierung über die gleiche Infusionszeit
      ODER
      zusätzlich 5 g Hydroxocobalamin als Infusion über 15 min bis 2 h je nach Patientenzustand
• Fluorwasserstoffsäure
  • 1,5 mL 10%iges Kalziumglukonat in 4,5 mL NaCl über Vernebler
  • Albuterol/Beta-2-Agonist über Vernebler bei Bronchospasmus
  • falls verfügbar, Beatmung mit PEEP von 10 – 20 cmH20 in Betracht ziehen
  • 250 mg Methylprednisolon i.v.
  • 0,25 mg Terbutalin i.v./i.o. (ggf. nach 15 min wiederholen; max. 0,5 mg/h)
• Opiod-Intoxikation
  • 4 mg Naloxon i.n./i.m./i.v./i.o. (max. 12 mg)
  • sofern nach 12 mg Naloxon keine Besserung eintritt, Möglichkeit einer zusätzlichen oder anderen Wirkstoffkontamination/-exposition prüfen

• vor Nadeldekompression Einstichstelle dekontaminieren
• vor Dekontamination angelegtes Chest-Seal während der Dekontamination ersetzen

Circulation (Schock, Flüssigkeitstherapie)

• Bewusstseinsveränderungen (ohne SHT) sowie schwache/fehlende Radialpulse sind bester Indikatoren für Schock
  • systolischer Blutdruck < 90 mmHg mit/ohne HF > 100/min
• wenn kein Schock vorliegt ist keine intravenöse Flüssigkeitszufuhr erforderlich; pVK-Anlage trotz in Betracht ziehen
• wenn Schock vorliegt, Flüssigkeitstherapie mit Ziel von Normotension
  • Flüssigkeitsboli mit dem Ziel einer Bewusstseinsverbesserung, verbesserten Radialpulsen oder RR > 90 mmHg; ggf. einmalig nach 30 min wiederholen
• Patienten mit SHT oder Patienten im Schock, v.a. Patienten mit penetrierenden Thoraxverletzungen vorrangig evakuieren

Hypothermieprävention

• Kälteexposition minimieren
• Kleidung nur abzuschneiden oder zu entfernen, wenn dies ist für die Dekontamination, Wundbeurteilung und -behandlung erforderlich ist
  • „Trockendekontamination“ in Betracht ziehen, wenn technisch und taktisch machbar
• nach Dekontamination
  • Patienten zudecken sowie warm und trocken halten
  • Patient*in so schnell wie möglich auf isolierte Unterlage legen
  • nasse Kleidung nach Möglichkeit durch trockene Kleidung ersetzen
  • Patienten mit trockenen Decken, Jacken, etc. zudecken
  • Gabe warmer Flüssigkeiten i.v.

Reassesement

• Patient*in regelmäßig reevaluieren
• Einatmen einiger pulmonaler Wirkstoffe kann zu verzögertem, schnell einsetzendem Lungenödem führen
  • Patient*innen vor unnötiger Anstrengung schützen und engmaschig auf Zustandsveränderungen überwachen
• falls möglich, bei Patient*innen mit bekannter oder vermuteter Zyanidvergiftung Kreislauf und Atmung kontinuierlich überwachen, v.a. nach Amylnitrit-Gabe

Verbrennungen

• Verbrennungen mit trockenen, sterilen Verbänden abdecken
• Wärmeverlust und Unterkühlung verhindern
• frühzeitiges Atemwegsmanagement in Betracht ziehen bei Patient*innen mit Anzeichen einer signifikanten thermischen Schädigung der Atemwege aufweist (z. B. Mundödem, Heiserkeit, Stridor, Halsschmerzen, rußiges Material im hinteren Rachenraum und Atembeschwerden) oder wenn der Verdacht besteht/bestätigt ist, dass Atemgifte eingeatmet wurden
  • Einatmen von Rauch, insbesondere in geschlossenen Räumen, kann mit erheblicher Kohlenmonoxid- und Zyanidtoxizität verbunden sein
  • Rauchgas-/CO-Intoxikation mit hochdosiertem Sauerstoff behandeln
  • ggf. Antidot-Therapie erwägen
• Verbrennungen durch Hautkampfstoffe
  • Symptome treten i.d.R. erst 1 – 2 h ( bis zu 24 h) nach Kontamination auf
  • Patient*innen wie Verbrennungspatient*innen behandeln
  • keine Flüssigkeitstherapie erforderlich; Volumengabe auf der Grundlage des individuellen Zustands des Patienten titrieren
  • Blasen abdecken; kein Aufstechen
  • Analgesie bei Schmerzsymptomatik
• Verätzungen durch Flusssäure (HF)
  • Schmerzsymptomatik oft unverhältnismäßig stark im Vergleich zur wahrgenommenen Schwere der Verbrennungen
  • Brandblasen können ggf. geringe Mengen HF enthalten
  • Blasen mit allen Mitteln vor Schäden bewahren
    • sofern Blasen nach der Dekontamination aufbrechen, punktuelle Dekontamination durchführen indem die Flüssigkeit mit geeigneten Materialien aufgesaugt werden und die Verletzungen sofort bedeckt werden
  • Kalziumglukonatpaste/-gel auf Verbrennungen auftragen
  • Patient*innen mit HF-Verbrennungen so schnell wie taktisch möglich kardial überwachen

Behandlung von Krampfanfällen

• Nervengifte
  • Vergiftungen mit Nervengiften/Organophosphaten Entwicklung von Krampfanfällen meist im Laufe von etwa einer Stunde
  • häufig nicht-konvulsive Krampfanfälle
  • ggf. Beatmung nötig aufgrund Muskelrelaxation
• Cyanwasserstoff (Blausäure)
  • systemisches Erstickungsmittel
  • zunächst ß ZNS-Erregung, die dann in ß ZNS-Depression und Anfallsaktivität übergeht
  • Zyanid-Antidot können zur raschen, tiefgreifenden Umkehrung der zellulären Hypoxie führen
• Maßnahmen
  • Atemwegssicherung, Atemunterstützung
  • wenn i.v./i.o.-Zugang vorhanden
    • 5 – 10 mg Diazepam i.v./i.o. alle 10 – 15 min
    • 10 mg Midazolam i.v./i.o. alle 5 min
  • wenn kein i.v./i.o.-Zugang vorhanden
    • 10 mg Diazepam i.m. alle 10 min
    • 10 mg Midazolam i.m. alle 10 min
  • postiktal Lagerung in Stabiler Seitenlage

Monitoring

• falls möglich & vorhanden Monitor-Überwachung einsetzen
• bedenken, dass die Pulsoximetrie möglicherweise nicht die zugrundeliegende zelluläre Oxygenierung widerspiegelt
• bei Patienten mit HF-Kontamination auf Hypokalzämie achten
  • ggf. verlängertes QT-Intervall oder Kammerflimmern im EKG
  • ggf. spitze T-Wellen vorhanden und Zeichen einer Hyperkaliämie in Kombination mit einer Hypokalzämie
  • bei Herzrhythmusstörungen, falls möglich und vorhanden 10 mL 10%iges Calciumchlorid i.v. verabreichen

kardiopulmonale Reanimation

• keine Wiederbelebungsversuche vor Dekontamination
• Durchführung der HLW im Zusammenhang mit der Einsatzsituation in Betracht ziehen

Evacuation Care (EVAC)

Reassesment

• alle vorher durchgeführten Maßnahmen überprüfen

Airwaymanagement

• identisch wie in den vorherigen Phasen
• verzögertes Einsetzen der Atemnot aufgrund verzögert einsetzender Lungenschädigung durch pulmonale Agenzien (Chlor, Ammoniak, Phosgen usw.) bedenken
• Schutzintubation bei Patient*innen mit (vermuteter) Schädigung der Atemwege und erheblicher Dauersekretion
• bei Intubation und maschineller Beatmung lungenschonende Strategien in Betracht ziehen
• Patient*innen mit Chlorinhalation oder anderen Atemwegsschäden benötigen ggf. höhere PEEP-Werte (10 cmH2O oder mehr)

Breathing

• Nervengifte
  • Atropin i.v./i.o. alle 3 – 5 min bis die Atemwegsobstruktion/Sekretion abklingt
• Atemgifte
  • max. 3 Dosen Terbutalin
  • Ipratropiumbromid inhalativ für 20 min
  • 4,2%iges Natriumbicarbonat über 20 Minuten vernebelt
    • 2,5 mL einer 8,4%igen Lösung in 2,5 ml NaCl
    • getrennt von Albuterol verabreichen
  • 250 mg iMethylprednisolon i.v.
  • 0,25 mg Terbutalin i.v./i.o.; ggf. Wiederholung nach 15 min (max. 0,5 mg/h)
• Cyanid
  • Amylnitrit inhalativ (15 sec Inhalation, 15 sec Pause) ODER
  • 300 mg Natriumnitrit als Infusion (10 mL einer 3%igen Lösung) über 5 min, unmittelbar gefolgt von 12,5 mg Natriumthiosulfat als Infusion (50 mL einer 25%igen Lösung) über 10 min (CAVE: Hypotonie)
    ODER
    5 g Hydroxocobalamin als Infusion über 15 min sowie 12,5 mg Natriumthiosulfat als Infusion (50 mL einer 25%igen Lösung) über 10 min (CAVE: Hypotonie)
  • bei Wiederauftreten der Symptome Natriumnitrit und Natriumthiosulfat in halber Dosierung über gleiche Infusionszeit oder zusätzliche von 5 g Hydroxocobalamin als Infusion über 15 min bis 2 h je nach Zustand des Patienten
• Opioid-Intoxikation
  • bei Atemdepression 2 mg Naloxon i.v./i.o. oder 4 mg Naloxon i.n. (max. 10 mg)
  • titrieren bis zu normaler Atmung
  • bei Fentanyl/Fentanyl-Analoga ggf. 8 – 10 mg Naloxon i.n. nötig
• Fluorwasserstoffsäure
  • 1,5 mL 10%iges Calciumgluconat in 4,5 mL NaCl über Vernebler
  • Albuterol/Beta-2-Agonist über einen Vernebler bei Bronchospasmus; falls möglich Beatmung mit PEEP von 10 – 20 cmH2O
  • 250 mg Methylprednisolon i.v.
  • 0,25 mg Terbutalin i.v./i.o. (ggf. nach 15 min wiederholen; max. 0,5 mg/h)

Überwachung/Monitoring

• falls möglich Monitor-Überwachung, einschließlich SpO2, CO, Methämoglobin, EKG, etCO2 (falls intubiert) und Blutdruck
• bei Patienten mit HF-Kontamination auf Hypokalzämie achten
  • verlängertes QT-Intervall
  • Kammerflimmern
  • spitze T-Wellen (Hinweis auf Hyperkaliämie in Kombination mit einer Hypokalzämie)
  • bei Herzrhythmusstörungen 10 mL 10%iges Calciumchlorid langsam i.v.