veröffentlichende Fachgesellschaft: Joint Trauma System – Department of Defense Center of Excellence for Trauma
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 15.07.2021
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://jts.health.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs
Direct Threat Care (DTC)/Hot Zone
- geeignete persönliche Schutzausrüstung (PSA) anlegen oder an sichereren Ort begeben
- berücksichtigen, dass Bedrohungen dynamisch sind
- Weitergabe der Information über erkannte Bedrohungen mit dem Hinweis bzgl. Evakuierung an alle Einsatzkräfte
- Verletzte an sichereren Ort bringen
- wache Patient*innen anweisen sich PSA, falls möglich, anzuziehen und/oder an sichereren Ort zu begeben
- bei bewusstlosen Patient*innen Risiken und Vorteile eines sofortigen Rettungsversuchs abwägen
- wenn zusätzlich zur CBRN-Exposition ein Trauma vorliegt, lebensbedrohlichsten Zustand ermitteln und zuerst behandeln
- falls Blutung nicht lebensbedrohlich ist oder unter Kontrolle ist, CBRN-Exposition stoppen und Antidot-Therapie einleiten (bei Antidot-Therapie bei Ablegen des Atemschutzes Risiko/Nutzen-Verhältnis abwägen)
wirkstoffspezifische Maßnahmen
- Nervengift
- bei wachen Patient*innen ohne ZNS-Symptomatik, Miosis, Rhinorrhoe oder Kopfschmerzen/Schwindel Antidot-Therapie erst nach Dekontamination und/oder Transfer in Cold Zone durchführen
- bei wachen Patient*innen mit leichter ZNS-Symptomatik, Schwitzen, Faszikulationen, übermäßiger Mund-/Nasensekretion, Magenkrämpfen oder unwillkürlichem Urinieren/Deffäkieren Gabe von 2 mg Atropin i.m.
- ggf. nach 15 min bis zu dreimal wiederholen, falls keine Besserung eintritt (keine max. Atropin-Dosis)
- bei bewusstlosen oder nicht gehfähigen Patient*innen, welche desorientiert sind, mäßige Anzeichen einer ZNS-Störungen oder mäßige Atemnot aufweisen Gabe von 4 mg Atropin i.m.
- Wendl-Tubus und/oder Stabile Seitenlage in Betracht ziehen
- ggf. nach 15 min bis zu dreimal wiederholen, falls keine Besserung eintritt (keine max. Atropin-Dosis)
- bei bewusstlosen Patient*innen mit schwerer ZNS-Symptomatik oder schwerer Atemnot Gabe von 6 mg Atropin i.m. PLUS 10 mg Diazepam/Midazolam i.m.
- ggf. nach 15 min bis zu dreimal wiederholen, falls keine Besserung eintritt (keine max. Atropin-Dosis)
- Atemwegssicherung erwägen
- Opioid-Intoxikation
- bei wachen Patient*innen mit leichten Symptomen Antidot-Therapie bis nach Dekontamination oder Transfer in Cold Zone aufschieben
- bei wachen Patient*innen mit deutlichen Symptomen 4 mg Naloxon i.m./i.n. verabreichen, wenn die Atemwege gefährdet sind; ggf. nochmals 2 mg Naloxon applizieren
- bei bewusstlosen Patient*innen mit/ohne Atembeeinträchtigung 4 mg Naloxon i.m./i.n. verabreichen; falls bis zu 10 mg Naloxon frustran sind, nach weiteren Ursachen suchen
- Cyanide
- bei wachen Patient*innen ohne Atemwegsgefährdung und ohne Zeichen einer CO-Intoxikation 0,3 mL Amylnitrit inhalativ in Intervallen von 15 Sekunden verabreichen
- bei Patient*innen mit schwerer ZNS-Symptomatik oder Atemstillstand ohne Verdacht/Nachweis einer CO-Vergiftung Amylnitrit 0,3 mL inhalativ verabreichen
- einfache Atemwegssicherungsmaßnahmen in Betracht ziehen
- Inhalation von Chlor
- rasche Entfernung aus kontaminierter Umgebung und rasche Dekontamination
- Kontamination der Hautgiften
- Behandlung wie bei Behandlung (Verletzungen ggf. auch erst nach 19 – 24 h sichtbar)
- Behandlung von Inhalationsverletzungen berücksichtigen
- Kontamination der Haut mit Fluorwasserstoffsäure (HF)
- Kalziumglukonatpaste/-gel auftragen
- Verbrennungsstelle massieren oder durch Patient*in massieren lassen bis der Schmerz gelindert ist
Indirect Threat Care (ITC)/Warm Zone
- wenn Patient*innen eine Waffe mitführen, diese sicher verwahren
- Bewusstseinszustand kann sich schnell und ohne Vorwarnung verschlechtern
- Untersuchung gemäß (MARCHE)2-Algorithmus durchführen
- Dokumentation
massive/kritische Blutung
- falls möglich, Bereich um offene Wunden herum auf sichtbare Verunreinigungen untersuchen; ggf. Dekontamination durchführen
- alle Maßnahmen aus Warm Zone durch „saubere“ Hilfsmittel ersetzen
- ggf. auch Konversion des Tourniquet in Betracht ziehen
- Austausch von „verschmutzten/kontaminierten“ Tourniquets
- Wunde vollständig freilegen
- Tourniquet auf Wirksamkeit und Notwendigkeit untersuchen
- Tourniquet ggf. fester ziehen oder zweiten anlegen
- falls Tourniquet nicht erforderlich, andere Techniken zur Blutstillung anwenden
- Dekontamination proximal und distal des „verschmutzten/kontaminierten“ Tourniquets
- nach ordnungsgemäßem Anlegen eines neuen Tourniquets schmutzigen Tourniquet langsam entfernen und Wirksamkeit des sauberen Tourniquets prüfen
- Ablauf der Konversion des „verschmutzten/kontaminierten“ Tourniquets
- Wunde vollständig freilegen
- Tourniquet hinsichtlich Wirksamkeit und Notwendigkeit prüfen
- Tourniquet ggf. fester ziehen oder zweiten anlegen
- falls Tourniquet nicht erforderlich, andere Techniken zur Blutstillung anwenden
- Dekontamination proximal und distal des „verschmutzten/kontaminierten“ Tourniquets
- vollständiges Wound-Packing mit hämostatischer Gaze ab und Druckverband anlegen
- nach ordnungsgemäßem Anlegen des Druckverbandes „verschmutzten/kontaminierten“ Tourniquet entfernen und Haut in diesem Bereich dekontaminieren
- wenn Tourniquetwechsel fehlschlägt, keine mehrmaligen Versuche
- Dokumentation des Zeitpunkt des Austauschs/der Anlage
Atemwegsmanagement
- sofern der/die Patient*in einen Mundschutz trägt und es zu Atemwegsbeeinträchtigungen kommt, Risiko/Nutzen-Verhältnis bzgl. Mundschutz abnehmen oder anbehalten abwägen
- bei Exposition mit Nervenkampfstoff oder toxischen Industriechemikalien und Atemwessymptomatik (Sekretion, Verengung, Entzündungsreaktionen) 2 mg Atropin i.m. über 3 – 5 min
- wenn die vorangegangenen Maßnahmen erfolglos waren oder bei bestehender Gefahr, dass die Atemwege durch chemische Kampfstoffe gefährdet sind, folgende Möglichkeiten der Atemwegssicherung abwägen
- supraglottische Atemwegshilfe (LT, LaMa)
- oro-/nasotracheale Intubation
- chirurgische Krikothyreotomie (ggf. mit Lidocain bei Bewusstsein)
- Sauerstoff-Gabe
- alle Maßnahmen zur Atemwegssicherung, die vor der Dekontamination durchgeführt wurden, müssen während/nach der Dekontamination erneuert/ersetzt werden
i.v.-Zugang
- wenn Antidot-Gabe i.v. notwendig, min. 18G-pVK oder i.o.-Zugang
- Zugang erst legen, nachdem die Stelle dekontaminiert worden ist
- bei Verdacht auf Cyanidvergiftung wegen möglicher Medikamenten-Unverträglichkeit zwei Zugänge legen
Breathing
- Nervengifte
- 2 mg Atropin i.m./i.v./i.o. alle 3 – 5 min verabreichen bis zur wahrnehmbaren Besserung
- Atemgift (mit Blasenbildung)
- Gabe von Albuterol/Beta-2-Agonisten
- falls verfügbar, Beatmung mit PEEP von 10 – 20 cmH20 in Betracht ziehen
- Cyanid-Intoxikation
- Amylnitrit inhalativ, sofern kein Verdacht auf CO-Vergiftung besteht
- wenn ein i.v.-/i.o.-Zugang möglich
- Amylnitrit-Gabe
- 300 mg Natriumnitrit (10 mL einer 3%igen Lösung) als Infusion über 5 min, unmittelbar gefolgt von 12,5 g Natriumthiosulfat (50 mL einer 25%igen Lösung) als Infusion über 10 min ODER
5 g Hydroxocobalamin als Infusion über 15 min UND 12,5 g Natriumthiosulfat (50 mL einer 25%igen Lösung) als Infusion über 10 min (falls verfügbar). (CAVE: Hypotonie) - bei Wiederauftreten der Symptome Natriumnitrit und Natriumthiosulfat in halber Dosierung über die gleiche Infusionszeit
ODER
zusätzlich 5 g Hydroxocobalamin als Infusion über 15 min bis 2 h je nach Patientenzustand
- Fluorwasserstoffsäure
- 1,5 mL 10%iges Kalziumglukonat in 4,5 mL NaCl über Vernebler
- Albuterol/Beta-2-Agonist über Vernebler bei Bronchospasmus
- falls verfügbar, Beatmung mit PEEP von 10 – 20 cmH20 in Betracht ziehen
- 250 mg Methylprednisolon i.v.
- 0,25 mg Terbutalin i.v./i.o. (ggf. nach 15 min wiederholen; max. 0,5 mg/h)
- Opiod-Intoxikation
- 4 mg Naloxon i.n./i.m./i.v./i.o. (max. 12 mg)
- sofern nach 12 mg Naloxon keine Besserung eintritt, Möglichkeit einer zusätzlichen oder anderen Wirkstoffkontamination/-exposition prüfen
- vor Nadeldekompression Einstichstelle dekontaminieren
- vor Dekontamination angelegtes Chest-Seal während der Dekontamination ersetzen
Circulation (Schock, Flüssigkeitstherapie)
- Bewusstseinsveränderungen (ohne SHT) sowie schwache/fehlende Radialpulse sind bester Indikatoren für Schock
- systolischer Blutdruck < 90 mmHg mit/ohne HF > 100/min
- wenn kein Schock vorliegt ist keine intravenöse Flüssigkeitszufuhr erforderlich; pVK-Anlage trotz in Betracht ziehen
- wenn Schock vorliegt, Flüssigkeitstherapie mit Ziel von Normotension
- Flüssigkeitsboli mit dem Ziel einer Bewusstseinsverbesserung, verbesserten Radialpulsen oder RR > 90 mmHg; ggf. einmalig nach 30 min wiederholen
- Patienten mit SHT oder Patienten im Schock, v.a. Patienten mit penetrierenden Thoraxverletzungen vorrangig evakuieren
Hypothermieprävention
- Kälteexposition minimieren
- Kleidung nur abzuschneiden oder zu entfernen, wenn dies ist für die Dekontamination, Wundbeurteilung und -behandlung erforderlich ist
- „Trockendekontamination“ in Betracht ziehen, wenn technisch und taktisch machbar
- nach Dekontamination
- Patienten zudecken sowie warm und trocken halten
- Patient*in so schnell wie möglich auf isolierte Unterlage legen
- nasse Kleidung nach Möglichkeit durch trockene Kleidung ersetzen
- Patienten mit trockenen Decken, Jacken, etc. zudecken
- Gabe warmer Flüssigkeiten i.v.
Reassesement
- Patient*in regelmäßig reevaluieren
- Einatmen einiger pulmonaler Wirkstoffe kann zu verzögertem, schnell einsetzendem Lungenödem führen
- Patient*innen vor unnötiger Anstrengung schützen und engmaschig auf Zustandsveränderungen überwachen
- falls möglich, bei Patient*innen mit bekannter oder vermuteter Zyanidvergiftung Kreislauf und Atmung kontinuierlich überwachen, v.a. nach Amylnitrit-Gabe
Verbrennungen
- Verbrennungen mit trockenen, sterilen Verbänden abdecken
- Wärmeverlust und Unterkühlung verhindern
- frühzeitiges Atemwegsmanagement in Betracht ziehen bei Patient*innen mit Anzeichen einer signifikanten thermischen Schädigung der Atemwege aufweist (z. B. Mundödem, Heiserkeit, Stridor, Halsschmerzen, rußiges Material im hinteren Rachenraum und Atembeschwerden) oder wenn der Verdacht besteht/bestätigt ist, dass Atemgifte eingeatmet wurden
- Einatmen von Rauch, insbesondere in geschlossenen Räumen, kann mit erheblicher Kohlenmonoxid- und Zyanidtoxizität verbunden sein
- Rauchgas-/CO-Intoxikation mit hochdosiertem Sauerstoff behandeln
- ggf. Antidot-Therapie erwägen
- Verbrennungen durch Hautkampfstoffe
- Symptome treten i.d.R. erst 1 – 2 h ( bis zu 24 h) nach Kontamination auf
- Patient*innen wie Verbrennungspatient*innen behandeln
- keine Flüssigkeitstherapie erforderlich; Volumengabe auf der Grundlage des individuellen Zustands des Patienten titrieren
- Blasen abdecken; kein Aufstechen
- Analgesie bei Schmerzsymptomatik
- Verätzungen durch Flusssäure (HF)
- Schmerzsymptomatik oft unverhältnismäßig stark im Vergleich zur wahrgenommenen Schwere der Verbrennungen
- Brandblasen können ggf. geringe Mengen HF enthalten
- Blasen mit allen Mitteln vor Schäden bewahren
- sofern Blasen nach der Dekontamination aufbrechen, punktuelle Dekontamination durchführen indem die Flüssigkeit mit geeigneten Materialien aufgesaugt werden und die Verletzungen sofort bedeckt werden
- Kalziumglukonatpaste/-gel auf Verbrennungen auftragen
- Patient*innen mit HF-Verbrennungen so schnell wie taktisch möglich kardial überwachen
Behandlung von Krampfanfällen
- Nervengifte
- Vergiftungen mit Nervengiften/Organophosphaten Entwicklung von Krampfanfällen meist im Laufe von etwa einer Stunde
- häufig nicht-konvulsive Krampfanfälle
- ggf. Beatmung nötig aufgrund Muskelrelaxation
- Cyanwasserstoff (Blausäure)
- systemisches Erstickungsmittel
- zunächst ß ZNS-Erregung, die dann in ß ZNS-Depression und Anfallsaktivität übergeht
- Zyanid-Antidot können zur raschen, tiefgreifenden Umkehrung der zellulären Hypoxie führen
- Maßnahmen
- Atemwegssicherung, Atemunterstützung
- wenn i.v./i.o.-Zugang vorhanden
- 5 – 10 mg Diazepam i.v./i.o. alle 10 – 15 min
- 10 mg Midazolam i.v./i.o. alle 5 min
- wenn kein i.v./i.o.-Zugang vorhanden
- 10 mg Diazepam i.m. alle 10 min
- 10 mg Midazolam i.m. alle 10 min
- postiktal Lagerung in Stabiler Seitenlage
Monitoring
- falls möglich & vorhanden Monitor-Überwachung einsetzen
- bedenken, dass die Pulsoximetrie möglicherweise nicht die zugrundeliegende zelluläre Oxygenierung widerspiegelt
- bei Patienten mit HF-Kontamination auf Hypokalzämie achten
- ggf. verlängertes QT-Intervall oder Kammerflimmern im EKG
- ggf. spitze T-Wellen vorhanden und Zeichen einer Hyperkaliämie in Kombination mit einer Hypokalzämie
- bei Herzrhythmusstörungen, falls möglich und vorhanden 10 mL 10%iges Calciumchlorid i.v. verabreichen
kardiopulmonale Reanimation
- keine Wiederbelebungsversuche vor Dekontamination
- Durchführung der HLW im Zusammenhang mit der Einsatzsituation in Betracht ziehen
Evacuation Care (EVAC)
Reassesment
- alle vorher durchgeführten Maßnahmen überprüfen
Airwaymanagement
- identisch wie in den vorherigen Phasen
- verzögertes Einsetzen der Atemnot aufgrund verzögert einsetzender Lungenschädigung durch pulmonale Agenzien (Chlor, Ammoniak, Phosgen usw.) bedenken
- Schutzintubation bei Patient*innen mit (vermuteter) Schädigung der Atemwege und erheblicher Dauersekretion
- bei Intubation und maschineller Beatmung lungenschonende Strategien in Betracht ziehen
- Patient*innen mit Chlorinhalation oder anderen Atemwegsschäden benötigen ggf. höhere PEEP-Werte (10 cmH2O oder mehr)
Breathing
- Nervengifte
- Atropin i.v./i.o. alle 3 – 5 min bis die Atemwegsobstruktion/Sekretion abklingt
- Atemgifte
- max. 3 Dosen Terbutalin
- Ipratropiumbromid inhalativ für 20 min
- 4,2%iges Natriumbicarbonat über 20 Minuten vernebelt
- 2,5 mL einer 8,4%igen Lösung in 2,5 ml NaCl
- getrennt von Albuterol verabreichen
- 250 mg iMethylprednisolon i.v.
- 0,25 mg Terbutalin i.v./i.o.; ggf. Wiederholung nach 15 min (max. 0,5 mg/h)
- Cyanid
- Amylnitrit inhalativ (15 sec Inhalation, 15 sec Pause) ODER
- 300 mg Natriumnitrit als Infusion (10 mL einer 3%igen Lösung) über 5 min, unmittelbar gefolgt von 12,5 mg Natriumthiosulfat als Infusion (50 mL einer 25%igen Lösung) über 10 min (CAVE: Hypotonie)
ODER
5 g Hydroxocobalamin als Infusion über 15 min sowie 12,5 mg Natriumthiosulfat als Infusion (50 mL einer 25%igen Lösung) über 10 min (CAVE: Hypotonie) - bei Wiederauftreten der Symptome Natriumnitrit und Natriumthiosulfat in halber Dosierung über gleiche Infusionszeit oder zusätzliche von 5 g Hydroxocobalamin als Infusion über 15 min bis 2 h je nach Zustand des Patienten
- Opioid-Intoxikation
- bei Atemdepression 2 mg Naloxon i.v./i.o. oder 4 mg Naloxon i.n. (max. 10 mg)
- titrieren bis zu normaler Atmung
- bei Fentanyl/Fentanyl-Analoga ggf. 8 – 10 mg Naloxon i.n. nötig
- Fluorwasserstoffsäure
- 1,5 mL 10%iges Calciumgluconat in 4,5 mL NaCl über Vernebler
- Albuterol/Beta-2-Agonist über einen Vernebler bei Bronchospasmus; falls möglich Beatmung mit PEEP von 10 – 20 cmH2O
- 250 mg Methylprednisolon i.v.
- 0,25 mg Terbutalin i.v./i.o. (ggf. nach 15 min wiederholen; max. 0,5 mg/h)
Überwachung/Monitoring
- falls möglich Monitor-Überwachung, einschließlich SpO2, CO, Methämoglobin, EKG, etCO2 (falls intubiert) und Blutdruck
- bei Patienten mit HF-Kontamination auf Hypokalzämie achten
- verlängertes QT-Intervall
- Kammerflimmern
- spitze T-Wellen (Hinweis auf Hyperkaliämie in Kombination mit einer Hypokalzämie)
- bei Herzrhythmusstörungen 10 mL 10%iges Calciumchlorid langsam i.v.
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