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Leitlinie „Tactical Emergency Casualty Care (TECC) for BLS/ALS Medical Provider – Response to Chemical Warfare Agents/Events“ des JTS

veröffentlichende Fachgesellschaft: Joint Trauma System – Department of Defense Center of Excellence for Trauma
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 15.07.2021
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://jts.health.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs

Direct Threat Care (DTC)/Hot Zone

  1. geeignete persönliche Schutzausrüstung (PSA) anlegen oder an sichereren Ort begeben
    • berücksichtigen, dass Bedrohungen dynamisch sind
  2. Weitergabe der Information über erkannte Bedrohungen mit dem Hinweis bzgl. Evakuierung an alle Einsatzkräfte
  3. Verletzte an sichereren Ort bringen
    • wache Patient*innen anweisen sich PSA, falls möglich, anzuziehen und/oder an sichereren Ort zu begeben
    • bei bewusstlosen Patient*innen Risiken und Vorteile eines sofortigen Rettungsversuchs abwägen
  4. wenn zusätzlich zur CBRN-Exposition ein Trauma vorliegt, lebensbedrohlichsten Zustand ermitteln und zuerst behandeln
    • falls Blutung nicht lebensbedrohlich ist oder unter Kontrolle ist, CBRN-Exposition stoppen und Antidot-Therapie einleiten (bei Antidot-Therapie bei Ablegen des Atemschutzes Risiko/Nutzen-Verhältnis abwägen)

wirkstoffspezifische Maßnahmen

  • Nervengift
    • bei wachen Patient*innen ohne ZNS-Symptomatik, Miosis, Rhinorrhoe oder Kopfschmerzen/Schwindel Antidot-Therapie erst nach Dekontamination und/oder Transfer in Cold Zone durchführen
    • bei wachen Patient*innen mit leichter ZNS-Symptomatik, Schwitzen, Faszikulationen, übermäßiger Mund-/Nasensekretion, Magenkrämpfen oder unwillkürlichem Urinieren/Deffäkieren Gabe von 2 mg Atropin i.m.
      • ggf. nach 15 min bis zu dreimal wiederholen, falls keine Besserung eintritt (keine max. Atropin-Dosis)
    • bei bewusstlosen oder nicht gehfähigen Patient*innen, welche desorientiert sind, mäßige Anzeichen einer ZNS-Störungen oder mäßige Atemnot aufweisen Gabe von 4 mg Atropin i.m.
      • Wendl-Tubus und/oder Stabile Seitenlage in Betracht ziehen
      • ggf. nach 15 min bis zu dreimal wiederholen, falls keine Besserung eintritt (keine max. Atropin-Dosis)
    • bei bewusstlosen Patient*innen mit schwerer ZNS-Symptomatik oder schwerer Atemnot Gabe von 6 mg Atropin i.m. PLUS 10 mg Diazepam/Midazolam i.m.
      • ggf. nach 15 min bis zu dreimal wiederholen, falls keine Besserung eintritt (keine max. Atropin-Dosis)
      • Atemwegssicherung erwägen
  • Opioid-Intoxikation
    • bei wachen Patient*innen mit leichten Symptomen Antidot-Therapie bis nach Dekontamination oder Transfer in Cold Zone aufschieben
    • bei wachen Patient*innen mit deutlichen Symptomen 4 mg Naloxon i.m./i.n. verabreichen, wenn die Atemwege gefährdet sind; ggf. nochmals 2 mg Naloxon applizieren
    • bei bewusstlosen Patient*innen mit/ohne Atembeeinträchtigung 4 mg Naloxon i.m./i.n. verabreichen; falls bis zu 10 mg Naloxon frustran sind, nach weiteren Ursachen suchen
  • Cyanide
    • bei wachen Patient*innen ohne Atemwegsgefährdung und ohne Zeichen einer CO-Intoxikation 0,3 mL Amylnitrit inhalativ in Intervallen von 15 Sekunden verabreichen
    • bei Patient*innen mit schwerer ZNS-Symptomatik oder Atemstillstand ohne Verdacht/Nachweis einer CO-Vergiftung Amylnitrit 0,3 mL inhalativ verabreichen
      • einfache Atemwegssicherungsmaßnahmen in Betracht ziehen
  • Inhalation von Chlor
    • rasche Entfernung aus kontaminierter Umgebung und rasche Dekontamination
  • Kontamination der Hautgiften
    • Behandlung wie bei Behandlung (Verletzungen ggf. auch erst nach 19 – 24 h sichtbar)
    • Behandlung von Inhalationsverletzungen berücksichtigen
  • Kontamination der Haut mit Fluorwasserstoffsäure (HF)
    • Kalziumglukonatpaste/-gel auftragen
    • Verbrennungsstelle massieren oder durch Patient*in massieren lassen bis der Schmerz gelindert ist

Indirect Threat Care (ITC)/Warm Zone

  • wenn Patient*innen eine Waffe mitführen, diese sicher verwahren
  • Bewusstseinszustand kann sich schnell und ohne Vorwarnung verschlechtern
  • Untersuchung gemäß (MARCHE)2-Algorithmus durchführen
  • Dokumentation

massive/kritische Blutung

  • falls möglich, Bereich um offene Wunden herum auf sichtbare Verunreinigungen untersuchen; ggf. Dekontamination durchführen
  • alle Maßnahmen aus Warm Zone durch „saubere“ Hilfsmittel ersetzen
    • ggf. auch Konversion des Tourniquet in Betracht ziehen
  • Austausch von „verschmutzten/kontaminierten“ Tourniquets
    • Wunde vollständig freilegen
    • Tourniquet auf Wirksamkeit und Notwendigkeit untersuchen
    • Tourniquet ggf. fester ziehen oder zweiten anlegen
    • falls Tourniquet nicht erforderlich, andere Techniken zur Blutstillung anwenden
    • Dekontamination proximal und distal des „verschmutzten/kontaminierten“ Tourniquets
    • nach ordnungsgemäßem Anlegen eines neuen Tourniquets schmutzigen Tourniquet langsam entfernen und Wirksamkeit des sauberen Tourniquets prüfen
  • Ablauf der Konversion des „verschmutzten/kontaminierten“ Tourniquets
    • Wunde vollständig freilegen
    • Tourniquet hinsichtlich Wirksamkeit und Notwendigkeit prüfen
    • Tourniquet ggf. fester ziehen oder zweiten anlegen
    • falls Tourniquet nicht erforderlich, andere Techniken zur Blutstillung anwenden
    • Dekontamination proximal und distal des „verschmutzten/kontaminierten“ Tourniquets
    • vollständiges Wound-Packing mit hämostatischer Gaze ab und Druckverband anlegen
    • nach ordnungsgemäßem Anlegen des Druckverbandes „verschmutzten/kontaminierten“ Tourniquet entfernen und Haut in diesem Bereich dekontaminieren
  • wenn Tourniquetwechsel fehlschlägt, keine mehrmaligen Versuche
  • Dokumentation des Zeitpunkt des Austauschs/der Anlage

Atemwegsmanagement

  • sofern der/die Patient*in einen Mundschutz trägt und es zu Atemwegsbeeinträchtigungen kommt, Risiko/Nutzen-Verhältnis bzgl. Mundschutz abnehmen oder anbehalten abwägen
  • bei Exposition mit Nervenkampfstoff oder toxischen Industriechemikalien und Atemwessymptomatik (Sekretion, Verengung, Entzündungsreaktionen) 2 mg Atropin i.m. über 3 – 5 min
  • wenn die vorangegangenen Maßnahmen erfolglos waren oder bei bestehender Gefahr, dass die Atemwege durch chemische Kampfstoffe gefährdet sind, folgende Möglichkeiten der Atemwegssicherung abwägen
    • supraglottische Atemwegshilfe (LT, LaMa)
    • oro-/nasotracheale Intubation
    • chirurgische Krikothyreotomie (ggf. mit Lidocain bei Bewusstsein)
  • Sauerstoff-Gabe
  • alle Maßnahmen zur Atemwegssicherung, die vor der Dekontamination durchgeführt wurden, müssen während/nach der Dekontamination erneuert/ersetzt werden

i.v.-Zugang

  • wenn Antidot-Gabe i.v. notwendig, min. 18G-pVK oder i.o.-Zugang
  • Zugang erst legen, nachdem die Stelle dekontaminiert worden ist
  • bei Verdacht auf Cyanidvergiftung wegen möglicher Medikamenten-Unverträglichkeit zwei Zugänge legen

Breathing

  • Nervengifte
    • 2 mg Atropin i.m./i.v./i.o. alle 3 – 5 min verabreichen bis zur wahrnehmbaren Besserung
  • Atemgift (mit Blasenbildung)
    • Gabe von Albuterol/Beta-2-Agonisten
    • falls verfügbar, Beatmung mit PEEP von 10 – 20 cmH20 in Betracht ziehen
  • Cyanid-Intoxikation
    • Amylnitrit inhalativ, sofern kein Verdacht auf CO-Vergiftung besteht
    • wenn ein i.v.-/i.o.-Zugang möglich
      • Amylnitrit-Gabe
      • 300 mg Natriumnitrit (10 mL einer 3%igen Lösung) als Infusion über 5 min, unmittelbar gefolgt von 12,5 g Natriumthiosulfat (50 mL einer 25%igen Lösung) als Infusion über 10 min ODER
        5 g Hydroxocobalamin als Infusion über 15 min UND 12,5 g Natriumthiosulfat (50 mL einer 25%igen Lösung) als Infusion über 10 min (falls verfügbar). (CAVE: Hypotonie)
      • bei Wiederauftreten der Symptome Natriumnitrit und Natriumthiosulfat in halber Dosierung über die gleiche Infusionszeit
        ODER
        zusätzlich 5 g Hydroxocobalamin als Infusion über 15 min bis 2 h je nach Patientenzustand
  • Fluorwasserstoffsäure
    • 1,5 mL 10%iges Kalziumglukonat in 4,5 mL NaCl über Vernebler
    • Albuterol/Beta-2-Agonist über Vernebler bei Bronchospasmus
    • falls verfügbar, Beatmung mit PEEP von 10 – 20 cmH20 in Betracht ziehen
    • 250 mg Methylprednisolon i.v.
    • 0,25 mg Terbutalin i.v./i.o. (ggf. nach 15 min wiederholen; max. 0,5 mg/h)
  • Opiod-Intoxikation
    • 4 mg Naloxon i.n./i.m./i.v./i.o. (max. 12 mg)
    • sofern nach 12 mg Naloxon keine Besserung eintritt, Möglichkeit einer zusätzlichen oder anderen Wirkstoffkontamination/-exposition prüfen
  • vor Nadeldekompression Einstichstelle dekontaminieren
  • vor Dekontamination angelegtes Chest-Seal während der Dekontamination ersetzen

Circulation (Schock, Flüssigkeitstherapie)

  • Bewusstseinsveränderungen (ohne SHT) sowie schwache/fehlende Radialpulse sind bester Indikatoren für Schock
    • systolischer Blutdruck < 90 mmHg mit/ohne HF > 100/min
  • wenn kein Schock vorliegt ist keine intravenöse Flüssigkeitszufuhr erforderlich; pVK-Anlage trotz in Betracht ziehen
  • wenn Schock vorliegt, Flüssigkeitstherapie mit Ziel von Normotension
    • Flüssigkeitsboli mit dem Ziel einer Bewusstseinsverbesserung, verbesserten Radialpulsen oder RR > 90 mmHg; ggf. einmalig nach 30 min wiederholen
  • Patienten mit SHT oder Patienten im Schock, v.a. Patienten mit penetrierenden Thoraxverletzungen vorrangig evakuieren

Hypothermieprävention

  • Kälteexposition minimieren
  • Kleidung nur abzuschneiden oder zu entfernen, wenn dies ist für die Dekontamination, Wundbeurteilung und -behandlung erforderlich ist
    • „Trockendekontamination“ in Betracht ziehen, wenn technisch und taktisch machbar
  • nach Dekontamination
    • Patienten zudecken sowie warm und trocken halten
    • Patient*in so schnell wie möglich auf isolierte Unterlage legen
    • nasse Kleidung nach Möglichkeit durch trockene Kleidung ersetzen
    • Patienten mit trockenen Decken, Jacken, etc. zudecken
    • Gabe warmer Flüssigkeiten i.v.

Reassesement

  • Patient*in regelmäßig reevaluieren
  • Einatmen einiger pulmonaler Wirkstoffe kann zu verzögertem, schnell einsetzendem Lungenödem führen
    • Patient*innen vor unnötiger Anstrengung schützen und engmaschig auf Zustandsveränderungen überwachen
  • falls möglich, bei Patient*innen mit bekannter oder vermuteter Zyanidvergiftung Kreislauf und Atmung kontinuierlich überwachen, v.a. nach Amylnitrit-Gabe

Verbrennungen

  • Verbrennungen mit trockenen, sterilen Verbänden abdecken
  • Wärmeverlust und Unterkühlung verhindern
  • frühzeitiges Atemwegsmanagement in Betracht ziehen bei Patient*innen mit Anzeichen einer signifikanten thermischen Schädigung der Atemwege aufweist (z. B. Mundödem, Heiserkeit, Stridor, Halsschmerzen, rußiges Material im hinteren Rachenraum und Atembeschwerden) oder wenn der Verdacht besteht/bestätigt ist, dass Atemgifte eingeatmet wurden
    • Einatmen von Rauch, insbesondere in geschlossenen Räumen, kann mit erheblicher Kohlenmonoxid- und Zyanidtoxizität verbunden sein
    • Rauchgas-/CO-Intoxikation mit hochdosiertem Sauerstoff behandeln
    • ggf. Antidot-Therapie erwägen
  • Verbrennungen durch Hautkampfstoffe
    • Symptome treten i.d.R. erst 1 – 2 h ( bis zu 24 h) nach Kontamination auf
    • Patient*innen wie Verbrennungspatient*innen behandeln
    • keine Flüssigkeitstherapie erforderlich; Volumengabe auf der Grundlage des individuellen Zustands des Patienten titrieren
    • Blasen abdecken; kein Aufstechen
    • Analgesie bei Schmerzsymptomatik
  • Verätzungen durch Flusssäure (HF)
    • Schmerzsymptomatik oft unverhältnismäßig stark im Vergleich zur wahrgenommenen Schwere der Verbrennungen
    • Brandblasen können ggf. geringe Mengen HF enthalten
    • Blasen mit allen Mitteln vor Schäden bewahren
      • sofern Blasen nach der Dekontamination aufbrechen, punktuelle Dekontamination durchführen indem die Flüssigkeit mit geeigneten Materialien aufgesaugt werden und die Verletzungen sofort bedeckt werden
    • Kalziumglukonatpaste/-gel auf Verbrennungen auftragen
    • Patient*innen mit HF-Verbrennungen so schnell wie taktisch möglich kardial überwachen

Behandlung von Krampfanfällen

  • Nervengifte
    • Vergiftungen mit Nervengiften/Organophosphaten Entwicklung von Krampfanfällen meist im Laufe von etwa einer Stunde
    • häufig nicht-konvulsive Krampfanfälle
    • ggf. Beatmung nötig aufgrund Muskelrelaxation
  • Cyanwasserstoff (Blausäure)
    • systemisches Erstickungsmittel
    • zunächst ß ZNS-Erregung, die dann in ß ZNS-Depression und Anfallsaktivität übergeht
    • Zyanid-Antidot können zur raschen, tiefgreifenden Umkehrung der zellulären Hypoxie führen
  • Maßnahmen
    • Atemwegssicherung, Atemunterstützung
    • wenn i.v./i.o.-Zugang vorhanden
      • 5 – 10 mg Diazepam i.v./i.o. alle 10 – 15 min
      • 10 mg Midazolam i.v./i.o. alle 5 min
    • wenn kein i.v./i.o.-Zugang vorhanden
      • 10 mg Diazepam i.m. alle 10 min
      • 10 mg Midazolam i.m. alle 10 min
    • postiktal Lagerung in Stabiler Seitenlage

Monitoring

  • falls möglich & vorhanden Monitor-Überwachung einsetzen
  • bedenken, dass die Pulsoximetrie möglicherweise nicht die zugrundeliegende zelluläre Oxygenierung widerspiegelt
  • bei Patienten mit HF-Kontamination auf Hypokalzämie achten
    • ggf. verlängertes QT-Intervall oder Kammerflimmern im EKG
    • ggf. spitze T-Wellen vorhanden und Zeichen einer Hyperkaliämie in Kombination mit einer Hypokalzämie
    • bei Herzrhythmusstörungen, falls möglich und vorhanden 10 mL 10%iges Calciumchlorid i.v. verabreichen

kardiopulmonale Reanimation

  • keine Wiederbelebungsversuche vor Dekontamination
  • Durchführung der HLW im Zusammenhang mit der Einsatzsituation in Betracht ziehen

Evacuation Care (EVAC)

Reassesment

  • alle vorher durchgeführten Maßnahmen überprüfen

Airwaymanagement

  • identisch wie in den vorherigen Phasen
  • verzögertes Einsetzen der Atemnot aufgrund verzögert einsetzender Lungenschädigung durch pulmonale Agenzien (Chlor, Ammoniak, Phosgen usw.) bedenken
  • Schutzintubation bei Patient*innen mit (vermuteter) Schädigung der Atemwege und erheblicher Dauersekretion
  • bei Intubation und maschineller Beatmung lungenschonende Strategien in Betracht ziehen
  • Patient*innen mit Chlorinhalation oder anderen Atemwegsschäden benötigen ggf. höhere PEEP-Werte (10 cmH2O oder mehr)

Breathing

  • Nervengifte
    • Atropin i.v./i.o. alle 3 – 5 min bis die Atemwegsobstruktion/Sekretion abklingt
  • Atemgifte
    • max. 3 Dosen Terbutalin
    • Ipratropiumbromid inhalativ für 20 min
    • 4,2%iges Natriumbicarbonat über 20 Minuten vernebelt
      • 2,5 mL einer 8,4%igen Lösung in 2,5 ml NaCl
      • getrennt von Albuterol verabreichen
    • 250 mg iMethylprednisolon i.v.
    • 0,25 mg Terbutalin i.v./i.o.; ggf. Wiederholung nach 15 min (max. 0,5 mg/h)
  • Cyanid
    • Amylnitrit inhalativ (15 sec Inhalation, 15 sec Pause) ODER
    • 300 mg Natriumnitrit als Infusion (10 mL einer 3%igen Lösung) über 5 min, unmittelbar gefolgt von 12,5 mg Natriumthiosulfat als Infusion (50 mL einer 25%igen Lösung) über 10 min (CAVE: Hypotonie)
      ODER
      5 g Hydroxocobalamin als Infusion über 15 min sowie 12,5 mg Natriumthiosulfat als Infusion (50 mL einer 25%igen Lösung) über 10 min (CAVE: Hypotonie)
    • bei Wiederauftreten der Symptome Natriumnitrit und Natriumthiosulfat in halber Dosierung über gleiche Infusionszeit oder zusätzliche von 5 g Hydroxocobalamin als Infusion über 15 min bis 2 h je nach Zustand des Patienten
  • Opioid-Intoxikation
    • bei Atemdepression 2 mg Naloxon i.v./i.o. oder 4 mg Naloxon i.n. (max. 10 mg)
    • titrieren bis zu normaler Atmung
    • bei Fentanyl/Fentanyl-Analoga ggf. 8 – 10 mg Naloxon i.n. nötig
  • Fluorwasserstoffsäure
    • 1,5 mL 10%iges Calciumgluconat in 4,5 mL NaCl über Vernebler
    • Albuterol/Beta-2-Agonist über einen Vernebler bei Bronchospasmus; falls möglich Beatmung mit PEEP von 10 – 20 cmH2O
    • 250 mg Methylprednisolon i.v.
    • 0,25 mg Terbutalin i.v./i.o. (ggf. nach 15 min wiederholen; max. 0,5 mg/h)

Überwachung/Monitoring

  • falls möglich Monitor-Überwachung, einschließlich SpO2, CO, Methämoglobin, EKG, etCO2 (falls intubiert) und Blutdruck
  • bei Patienten mit HF-Kontamination auf Hypokalzämie achten
    • verlängertes QT-Intervall
    • Kammerflimmern
    • spitze T-Wellen (Hinweis auf Hyperkaliämie in Kombination mit einer Hypokalzämie)
    • bei Herzrhythmusstörungen 10 mL 10%iges Calciumchlorid langsam i.v.
Published inLeitlinien kompakt

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