Leitlinie „Neurosyphilis“ der DGN

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)
Klassifikation gemäß AWMF: S1
Datum der Veröffentlichung: 16.03.2026
Ablaufdatum: 15.03.2031
Quelle/Quelllink: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/030-101

Inhaltsverzeichnis

Grundsätzliches

Syphilis wird durch Treponema pallidum (Subspezies pallidum, im Weiteren Treponema pallidum benannt), ein gramnegatives Bakterium aus der Familie der Spirochaetaceae, verursacht
Treponema pallidum wird nahezu ausschließlich sexuell übertragen (sehr seltene Übertragungswege sind: Bluttransfusionen, Organtransplantationen oder vertikal, also während der Schwangerschaft, peri- oder postpartal)
bei ca. 1/3 der infizierten Patient*innen kommt es zu einer klinischen Manifestation

Epidemiologie

weltweit erkranken laut WHO ca. 7,1 Millionen Patient*innen jährlich an Syphilis
Prävalenz weltweit beträgt dabei 22,3 Millionen Fälle mit einer bekannten Syphilis
2024 wurden 9519 Syphilis-Fälle für Deutschland an das RKI gemeldet (Vergleich: im Jahr 2009 lagen 2716 Meldungen einer Syphilis-Erkrankung vor) –> Inzidenz von 11,2 Fällen pro 100.000 Einwohner*innen
besonders gefährdet sind Männer, v.a. Männer, die Sex mit Männern haben (Risikogruppe machte im Jahr 2024 74,6 % der Fälle aus)
Krankheitsstadium
- bei 25,1 % der Patient*innen handelte es sich zum Zeitpunkt der Diagnosestellung um ein Primärstadium der Syphilis
- bei 17,1 % lag ein Sekundärstadium vor
- bei 1,5 % lag ein Tertiärstadium vor
- bei 24,0 % lag eine Erkrankung in der Frühlatenzphase vor
- bei 2,1 % lag eine Erkrankung in der Spätlatenzphase vor
- bei 27,5 % handelte es sich um Erkrankungen ohne Kenntnis über die Dauer der Latenz

Symptomatik

allgemeine Syphilis

Primärsyphilis (frühes Stadium der Syphilis)
- derbe Induration an der Eintrittspforte des Erregers ca. 10 d bis 3 Monate nach Infektion
- im Verlauf entsteht daraus ein schmerzloses Ulkus (Primäraffekt, Ulcus durum, harter Schanker) mit regionaler Lymphadenopathie (meist Schleimhäute oder Schleimhaut-nahe Bereiche betroffen)
- Serokonversion findet 14 – 21 d nach Erregerkontakt (in Einzelfällen aber auch mit längerer zeitlicher Verzögerung) statt (CAVE: initial nur IgMAntikörper, kurze Zeit später auch IgG-Antikörper im Serum nachweisbar)
- Spontanheilung des Primäraffekts nach ca. 4 – 6 Wochen (bei 60 – 70 % aller Patient*innen die einzige Manifestation der Syphilis)
Sekundärsyphilis (Phase der hämatogenen und lymphogenen Erregeraussaat)
- Symptome sind vielfältig, u.a. Fieber, Müdigkeit, Kopf-, Gelenk- oder Muskelschmerzen
- i.d.R. auch harte Schwellung vieler Lymphknoten
- unterschiedliche Exantheme und Enantheme (Syphilide), typisch ist ein erst stammbetontes masernähnliches Exanthem mit palmoplantarer Beteiligung ohne Juckreiz
- ggf. Haarausfall (Alopecia specifica areolaris) im Bereich des Kopfhaars
- Syphilide können sich auch in der Mundhöhle, auf der Hohlhand, der Fußsohle und in intertriginösen Arealen bilden
- in der Phase der Sekundärsyphilis können nahezu alle Organe betroffen sein (Mitbeteiligung des ZNS ist in dieser frühen Phase nicht selten)
- Symptome des Sekundärstadiums bilden sich etwa nach 3 – 12 Wochen wieder zurück
Tertiärphase (späten Phase; viele Jahre nach Infektion)
- tuberöse Hautveränderungen, ulzerierende granulomatöse Veränderungen unterschiedlicher Organe (sogenannte Gummen) und kardiovaskuläre Veränderungen (Mesaortitis luetica, Aneurysmen)
- zumeist nur noch Defektheilungen durch hoch dosierte Antibiotikagaben

Neurosyphilis

frühe Neurosyphilis
- syphilitische Meningitis
  - syphilitische Meningitis manifestiert sich als „frühe Neurosyphilis“ im Stadium der Sekundärsyphilis meist innerhalb des ersten Jahres nach Infektion (selten viele Jahre später)
  - durch Kopfschmerz, Meningismus, Übelkeit/Erbrechen sowie Hirnnervenläsionen (fakultativ N. VIII, VII und III) gekennzeichnet (ggf. auch N. opticus betroffen)
  - ggf. polyradikuläre Symptome und vaskuläre Hirnstammsyndrome
  - okuläre (posteriore Uveitis/Panuveitis) und otologische (Hörverlust, vestibuläre Ausfälle) Syphilis-Manifestationen zwar in jedem Stadium möglich, finden sich aber gehäuft bei meningovaskulärer Neurosyphilis
- meningovaskuläre Neurosyphilis (Syphilis cerebrospinalis)
  - Verlaufsform mit vaskulitischer und meningitischer Manifestation
  - wird zur „frühen Neurosyphilis“ oder zur „späten Neurosyphilis“ gezählt, denn sie kann sowohl einige Monate als auch Jahre nach Infektion auftreten
  - gehört sie zu den häufigsten Manifestationen der Neurosyphilis
  - Symptomatik einer vaskulitischen Komponente ist klinisch breit gefächert (Hutchinson: „the great imitator“), es finden sich je nach Lokalisation Zeichen einer Ischämie mit Mono- oder Hemiparesen, Gesichtsfeldausfällen, Hirnstammläsionen, Schwindel, Hörverlust, spinalen Syndromen, symptomatischer Epilepsie und hirnorganischen Psychosyndromen
  - auch syphilitische Myelitiden mit klinisch (ggf. partieller) Querschnittssymptomatik sind beschrieben
- syphilitische Gummen
  - syphilitische Gummen = umschriebene raumfordernde Granulome (selten)
  - entwickeln sich, ausgehend von den Meningen, an der Hirnkonvexität
  - je nach Lokalisation klinisch stumm oder verursachen fokale neurologische Defizite, Hydrozephalus oder epileptische Anfälle
späte Neurosyphilis
- tabische Neurosyphilis
  - chronischprogrediente dorsale Radikuloganglionitis mit Reflexverlust an den unteren Extremitäten, Pallanästhesie, Pupillenstörungen (reflektorische Pupillenstarre, Argyll-RobertsonZeichen), Gangataxie, Überstreckbarkeit der Knie- und Hüftgelenke, Miktionsstörungen infolge einer deafferenzierten Blase und einer Optikusschädigung
  - Patient*innen klagen v.a. über in die Beine oder das Abdomen blitzartig einschießende („lanzinierende“) Schmerzen (sogenannte tabische Krisen)
- paralytische Neurosyphilis
  - chronisch-progrediente Enzephalitis (progressive Paralyse; Dementia paralytica; engl.: general paresis)
  - typische Symptome sind zunehmende kognitive Defizite, Kritik- und Urteilsschwäche, psychotische Episoden, Sprechstörungen, Kopfschmerz und Schwindel, abnorme Pupillenreaktion (zumeist: reflektorische Pupillenstarre), Zungentremor, „mimisches Beben“, epileptische Anfälle, Reflexanomalien, schließlich schwere Demenz, Harn- und Stuhlinkontinenz sowie ein Marasmus

Diagnostik

Algorithmus für das diagnostische Vorgehen bei V.a. Neurosyphilis

Diagnosestellung

prinzipiell wird die Diagnose einer Neurosyphilis aus einer Kombination von (i) klinischen Befunden, (ii) Liquorparametern und (iii) dem Nachweis einer intrathekalen Antikörpersynthese gegen Treponemen gestellt
Unterscheidung in wahrscheinliche oder sichere Neurosyphilis
- wahrscheinliche Neurosyphilis (mind. 2 der ersten 3 Punkte sowie obligatorisch Punkt 4)
  - subakuter oder chronisch-progredienter Verlauf einer neurologischen und/oder psychiatrischen Symptomatik mit Phasen von Verschlechterung und Teilremission
  - pathologische Liquorbefunde mit gemischtzelliger oder mononukleärer Pleozytose und/oder Blut-Liquor-Schrankenfunktionsstörung
  - günstige Beeinflussung von Krankheitsverlauf und/oder Liquorbefunden (vor allem Pleozytose und Blut-Liquor-Schrankenfunktionsstörung) durch Antibiotika, die für die Behandlung einer Neurosyphilis empfohlen werden
  - positiver Ausfall eines T.-pallidum-spezifischen Antikörpersuchtests im Serum mit nachfolgendem positivem Bestätigungstest (bei nicht durchgeführter Testung des Liquors)
- sichere Neurosyphilis
  - Zellzahlerhöhung im Liquor und/oder einer Blut-Liquor-Schrankenfunktionsstörung
  - Nachweis einer lokalen treponemenspezifischen Antikörperproduktion
  - erfüllte Kriterien der wahrscheinlichen Neurosyphilis
  - gleichzeitig noch positiver VDRL- oder der RPR-Test im Liquor (CAVE: Sensitivität von VDRL und RPR sowohl im Serum als auch im Liquor gering und ggf. auch bei relevanter Neurosyphilis negativ)

Vorgehen bei klinischem Verdacht

bei klinischem V.a. Neurosyphilis Syphilis-Suchtest im Serum durchführen
bei positiver Syphilis-Serologie und neurologischen oder psychiatrischen Symptomen ergänzende Liquoruntersuchung
bei klinischem V.a. Neurosyphilis und Zellzahlerhöhung im Liquor oder Blut-Liquor-Schrankenfunktionsstörung weitere Untersuchung, ob eine intrathekale Synthese treponemenspezifischer Antikörper vorliegt
bei Nachweis einer intrathekalen Antikörperproduktion gegen Treponema pallidum ohne Nachweis einer Pleozytose oder einer Blut-Liquor-Schrankenfunktionsstörung an das Vorliegen einer Seronarbe denken
im Fall der Diagnosestellung einer Neurosyphilis VDRL- oder RPR-Titer in Serum und Liquor als Basis für eventuell später notwendige Verlaufsbeurteilungen bestimmen (ergänzend die Bestimmung von CXCL13 im Liquor erwägen)

Vorgehen bei V. a. latente asymptomatische Neurosyphilis

im Fall einer positiven Syphilis-Serologie ohne eindeutige neurologische oder psychiatrische Symptomatik in folgenden Konstellationen eine Liquordiagnostik mit der Frage nach Vorliegen einer Neurosyphilis durchführen
- klinische Zeichen für eine kardiovaskuläre Manifestationsform der Tertiärsyphilis
- erneute klinische Verschlechterung bei Syphilis trotz leitliniengerechter Behandlung
- ausbleibendes Ansprechen einer Syphilis (unzureichender Abfall des Cardiolipin-Antikörpertiters [RPR, VDRL]) im Serum trotz leitliniengerechter Behandlung
keine routinemäßige Liquorpunktion im Fall eines isolierten Vorliegens einer ophthalmologischen oder otologischen Symptomatik im Rahmen einer Syphilis

Zusatzdiagnostik

je nach klinischer Präsentation ergänzende MRT-Bildgebung des Schädels und ggf. der spinalen Achse bei Patient*innen mit Neurosyphilis durchführen
Durchführung eines STI (Sexually Transmitted Infections)-Screening inkl. HIV-Test und Testung auf Hepatitis B & C bei Patient*innen mit neu diagnostizierter Neurosyphilis

Therapie

antibiotische Therapie

Behandlung mit Penicillin G oder alternativ mit Ceftriaxon i.v.
Dosierung von Penicillin G zur Behandlung einer Neurosyphilis
- 4 x 6 Mio. IE pro Tag, 5 x 5 Mio. IE pro Tag
  ODER
  3 x 10 Mio. IE pro Tag (entspricht 3 – 4 Mio. IE alle 4 h)
- Dosierung von Ceftriaxon zur Behandlung einer Neurosyphilis: 2 g/d
- Dauer einer antibiotischen Therapie mit Penicillin G oder Ceftriaxon bei Neurosyphilis: 14 d
alternativ Behandlung mit Doxycyclin erwägen: (2 x 200 mg/d, also 200 mg alle 12 h für 28 d)

Therapie von Komplikationen

wichtige Komplikation einer Neurosyphilis-Behandlung ist das Auftreten einer sog. Jarisch-Herxheimer-Reaktion (Allgemeinsymptome wie Fieber, Kopf- oder Muskelschmerz, Abgeschlagenheit, Tachykardie, Blutdruckanstieg oder -abfall, Leukozytose und relative Lymphopenie, außerdem Krampfanfälle und/oder eine Verschlechterung der neurologischen Ausfälle 12 – 24 h nach Beginn der antibiotischen Behandlung)
Jarisch-Herxheimer-Reaktion ist im Sekundärstadium der Frühsyphilis häufig (bei Neurosyphilis nur in 1 – 2 % der Fälle)
kardiovaskuläre Überwachung und symptomatische Behandlung mit nicht steroidalen Antiphlogistika und ggf. Steroiden
CAVE: Antibiotikagabe darf nicht unterbrochen werden

Therapiekontrolle

Beurteilung des Therapieerfolgs soll bei Neurosyphilis vorrangig über klinische Verlaufsbeobachtung erfolgen
ergänzend Liquoruntersuchung nach 4 – 6 Monaten zur Beurteilung des Therapieerfolgs erwägen
Untersuchung des Liquors zur Verlaufsbeurteilung bei Neurosyphilis sollte im Fall eines fehlenden oder unzureichenden klinischen Ansprechens oder nach Einsatz eines für die Therapie der Neurosyphilis nicht ausreichend evaluierten Antibiotikums erfolgen

Meldepflicht

Meldepflicht seit 2001 durch das IfSG (Infektionsschutzgesetz)
Verpflichtung zur nicht namentlichen Meldung direkt an das Robert-Koch-Institut
Unterscheidung zwischen wahrscheinlicher und gesicherter Neurosyphilis besteht bezüglich der Meldung nicht

neueste Posts