Leitlinie „Akute infektiöse Gastroenteritis im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter“ der GPGE (Update 2024)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung
Klassifikation gemäß AWMF: S2k
Datum der Veröffentlichung: 05.04.2024
Ablaufdatum: 01.04.2029
Quelle/Quelllink: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/068-003.html

Grundsätzliches

• akute infektiöse Gastroenteritis (AGE) eines der häufigsten pädiatrischen Krankheitsbilder
• Säuglinge & Kleinkinder mit jährlich ca. 1 – 2 AGE-Episoden am häufigsten betroffen
• AGE ist klinisch durch verminderte Stuhlkonsistenz und für das Alter erhöhte Stuhlfrequenz definiert, die auch mit Fieber und Erbrechen einhergehen kann
• verläuft häufig mild, ist aber mit einer relevanten Hospitalisationsrate und nicht zu vernachlässigenden Todesraten assoziiert
• mangelnde Flüssigkeitsaufnahme, Elektrolytentgleisung oder zunehmende Dehydration im Rahmen der AGE sind die häufigsten Gründe für stationäre Krankenhausaufenthalte bei Kindern in Deutschland
• Definitionen
  • Durchfall/Diarrhoe: Abgang von zu flüssigem Stuhl
  • akute Diarrhoe: akut einsetzend, Dauer maximal 14 d
  • chronischer Durchfall/Diarrhoe: Durchfall über mehr als 14 d

Diagnostik

• Leitsymptome sind plötzliche Abnahme der Stuhlkonsistenz und Steigerung der Stuhlfrequenz (> 3x/24 h oder mindestens 2 Stühle mehr als die für das Kind übliche Anzahl von Stühlen) mit oder ohne Erbrechen bzw. Fieber
• Erbrechen dauert typischerweise 1 – 3 Tage, während die Durchfälle üblicherweise 5 – 7 Tage, in manchen Fällen auch bis zu 2 Wochen andauern können; bei persistierender Diarrhoe beträgt Durchfalldauer definitionsgemäß mehr als 2 Wochen
• wenn weitere Symptome hinzukommen oder Erbrechen, bzw. Diarrhoe über die genannten Zeiträume hinaus anhalten, sollen andere Erkrankungen in Betracht gezogen werden
• bei Verdacht auf AGE nach weiteren Fällen in der Umgebung, Auslandsreisen, Tierkontakt und Aufnahme potentiell kontaminierter (infektiöser) Nahrungsmittel und Getränke fragen
• aus differentialdiagnostischen Gründen sollte im Rahmen der Anamneseerhebung auch nach Konsum von diarrhoeauslösenden Nahrungsmitteln/Getränken (z.B. Apfelsaftkonsum oder Smoothies aus fruktosereichen Obstsorten wie Mango, Trauben, Wassermelone, Birne und Apfel) gefragt werden sowie
  • Vorerkrankungen
  • Medikation (z.B. Protonen-Pumpen-Inhibitoren, Antidiabetika, Antiarrhythmika etc.)
  • Antibiotikaexposition (Antibiotika-assoziierten Diarrhoe)
  • Tierkontakt (z.B. Streichelzoo oder Haustiere)
• Erregerdiagnostik nur dann, wenn sich aus dem Ergebnis erwartungsgemäß medizinische, krankenhaushygienische und infektionspräventive oder relevante melderechtliche Konsequenzen ergeben, z.B.
  • Komorbiditäten, die bei einer infektiösen Gastroenteritis mit einem erhöhten Komplikationsrisiko assoziiert sind (z.B. bei Immundefizienz)
  • schweres Krankheitsbild (z.B. Sepsis, hämolytisch urämisches Syndrom (HUS))
  • Diarrhö-bedingte Hospitalisierung
  • Fallhäufung, bei der ein epidemiologischer Zusammenhang vermutet werden kann
  • vor Einleitung einer empirischen antibiotischen Therapie der Durchfallerkrankung
  • bei nosokomialer Diarrhö
  • Antibiotikaeinnahme innerhalb der letzten 3 Monate oder sonstigen Risikofaktoren für eine C. difficile Infektion
• bei intravenösem Rehydrationsbedarf Bestimmung von Natrium, Kalium, Kreatinin, Harnstoff, Blutgasanalyse (kapillär oder venös), Blutzucker und Blutbild

wichtigste klinische Zeichen für mittelgradige Dehydration

• > 5 % Gewichtsverlust
• verlängerte kapilläre Füllungszeit (> 2 sec)
• reduzierter Hautturgor
• trockene Schleimhäute
• verminderte Tränenbildung
• eingesunkene Augen
• vertiefte Atmung
• Irritabilität
• Fieber
• reduzierte Urinproduktion
• Tachypnoe
• Tachykardie

Anzeichen für schweren Verlauf

• Malnutrition
• Säuglingen, insbesondere bei Rotavirus-Infektion
• Angeborener oder erworbener Immundefizienz
• Grunderkrankungen wie z.B. chronisch entzündliche Darmerkrankungen, onkologische Erkrankungen, nach Stammzell- oder solider Organtransplantation

klinische Zeichen einer hypernatriämischen Dehydration

• unruhige, ungezielte Bewegungen
• erhöhter Muskeltonus
• gesteigerte Muskeleigenreflexe
• Krampfanfälle
• Schläfrigkeit bis hin zum Koma

Clinical Dehydration Score (CDS)

Komplikationen

• Hauptkomplikationen der AGE sind Dehydration mit Hypovolämie sowie Störungen des Säurebasen- und Elektrolythaushalts
  • besonders Dehydrations-gefährdet sind Säuglinge und Kleinkinder < 2 Jahre, Kinder und Jugendliche nach ausgedehnten Darmresektionen und solche mit Immundefizienz, Diabetes mellitus, Stoffwechseldefekten oder Malnutrition
• Krampfanfälle oder Enzephalopathie treten am häufigsten bei viraler AGE auf, können aber auch durch bakterielle Infektionen verursacht werden
• bei bestimmten bakteriellen AGE (z.B. durch Yersinien, EHEC,
• Campylobacter, Salmonellen) kann es zu weiteren erregerspezifischen Komplikationen wie Sepsis, Krampfanfällen, Nierenversagen, sowie mikroangiopathischen (z. B. HUS, TTP), rheumatischen und neurologischen Folgeerkrankungen (z.B. Guillain-Barre-Syndrom, reaktive Arthritis) kommen

Therapie

• bei AGE ohne Dehydration gewohnte altersentsprechende Nahrung anbieten
• Standardtherapie der Dehydration bei akuter Gastroenteritis ist rasche orale Rehydration mit Glukose-Elektrolytlösung (Natrium: 60 mmol/L; Glucose: 74 – 111 mmol/L) oder polymerbasierter Elektrolytlösung (ORL = orale Rehydrationslösung)
• keine Gabe koffeinhaltiger Getränke, Limonaden & Fruchtsäfte zur oralen Rehydration
• bei Dehydration mit Erbrechen Versuch der Zufuhr von ORL alle 1 – 2 min mittels Löffel oder Spritze, idealerweise durch Bezugsperson
• Anlage nasogastrale Sonde zur enteralen Rehydration, wenn orale Rehydration mittels häufigen Trinkens oder Löffeln kleiner ORL-Mengen frustran verläuft (Geschwindigkeit von 40 – 50 mL/kg über 4 h)
• keine Gabe von Antidiarrhoika (z.B. auf Basis von Tannin, Kohle, Gelatine etc.) aufgrund unzureichender Evidenz
• intravenöse Rehydration soll erfolgen
  • bei Scheitern einer oralen/nasogastralen Rehydration
  • bei Schockzustand
  • bei schwerer Dehydration > 10 % KG (insbesondere, wenn neurologische Symptome bestehen, oder eine schwere Azidose (pH< 7,25; BE<-15 mmol/L) oder Hypo- oder Hypernatriämie vorliegt)
  • bei Symptomen eines Ileus bzw. Passage-Störung, galligem Erbrechen
  • bei Vigilanzminderung und Aspirationsgefahr
• i.v.-Flüssigkeitstherapie & Bolusgabe initial mit balancierter Vollelektrolytlösung ohne Glukosezusatz (bei Volumenmangel Bolus von 20 mL/kgKG über 10 min)
• intravenöse Rehydration bei schwerer Dehydration ohne Schock mit schneller Phase von 20 mL/kgKG/h balancierter isotoner Vollelektrolytlösung für 2 – 4 h (abhängig vom Schweregrad der Dehydration ggf. weitere intravenöse Rehydration über 4 – 24 h)
• bei persistierendem Schock darüber hinaus Suche nach anderen Ursache
• bei AGE und schwerer Hypernatriämie (≥ 155 mmol/l) bzw. Hyponatriämie (< 125 mmol/l) intensivmedizinische Mitbetreuung während der akuten Phase
• intravenöse Rehydration soll im Verlauf abhängig von Elektrolyt-Befunden und Alter des Kindes mit balancierter isotoner Vollelektrolytlösung erfolgen (i.v.-Rehydration kann nach initialer Volumengabe mit 5 %igen Glukoseanteil erfolgen)
• keine Probiotika zur routinemäßigen Therapie der AGE
• keine routinemäßige Antiemetika-Gabe zur AGE-Therapie (bei starkem Erbrechen Ondansetron-Gabe erwägen)
• keine Loperamid-Gabe bei akuter Gastroenteritis

Indikationen für Arztvorstellung

• Alter < 3 Monate, oder Gewicht < 8 kg
• Fieber > 38°C für kleine Säuglinge (< 3 Monate), > 39°C für größere Kinder (3 – 36 Monate)
• schwere Grunderkrankung wie z.B. Diabetes mellitus, Nierenerkrankung
• fortwährendes Erbrechen
• große und häufige Durchfälle sowie blutige Durchfälle (Durchfälle > 7 Tage)
• Zeichen für eine Dehydration
• Unfähigkeit der Eltern ORL (Orale Rehydrations-Lösung) zu verabreichen oder Kind toleriert ORL nicht
• undurchsichtige Umgebungsbedingungen (nicht einzuschätzende soziale Bedingungen)
• … aufgrund eines erhöhten Komplikationsrisikos bei
  • jedem Säugling und Kindern mit hohem Fieber
  • Vigilanzminderung
  • starken Bauchschmerzen
  • anhaltender Trink- und Nahrungsverweigerung
  • relevanten Flüssigkeitsverlusten durch häufiges Erbrechen oder Durchfälle
  • blutigen oder länger anhaltenden Durchfällen
  • Vorliegen einer schweren Grunderkrankung

Indikation für stationäre Einweisung

• bei Säuglingen < 3500 g; oder jünger als 2 Monate
• nicht gesicherte adäquate ambulante Umsetzung der Rehydration durch Betreuungsperson/en
• gescheiterte orale Rehydration
• Malnutrition und/oder Gedeihstörung
• anhaltende blutige Diarrhoe
• Hinweis auf Ileus oder intestinale Transportstörung (z.B. Invagination)
• schwere Dehydration (Gewichtsverlust ≥ 10 %)
• schwere (chronische) Grunderkrankung (z.B. onkologische Erkrankung, Immundefizienz, Diabetes und andere Stoffwechselstörung)
• Niereninsuffizienz
• ausgeprägte Hyponatriämie (Na+ < 130 mmol/L) bzw. ausgeprägte Hypernatriämie (Na+ > 150 mmol/L)
• neurologische Symptomen (Lethargie/Koma)
• Schock und/oder schwere Azidose (pH < 7,1)